請您根據實際情況填寫以下信息：
※本資料由您的服務機構保管并負責保密。特殊情況詳見心理咨詢協議。
心理咨詢服務知情同意書
關于本協議：本協議是保障心理咨詢過程正常開展的基本框架，為了您的咨詢能順利有效的進行，請仔細閱讀以下內容并簽名表示同意。如有疑問，請在第一次咨詢中向您的咨詢師提出。
關于療效：心理咨詢師將按照職業要求努力為本人和/或家屬提供心理輔導服務，但鑒于個體差異的存在，該服務不承諾療效。
保密性：未經本人和/或家屬同意，上述服務中，心理咨詢師有責任不在任何非專業討論范圍泄露所談及的任何內容和測評結果。在專業討論中，心理咨詢師有責任隱去本人和/或家屬的真實姓名。但本項條款不適于下列情況：當本人和/或家屬有自傷、自殺，傷害他人，兒童虐待，或被司法質詢時。
危機干預：在咨詢期間不能有自殘、自傷、自殺的行為。如有緊急情況請撥打危機干預熱線：01082951332、12356。
平行治療：藥物治療、理療等其他療法與心理咨詢可以同時進行，相互間不會有負面影響。如果您同時在進行其他方式的治療，請告訴您的咨詢師。
非藥物治療：心理咨詢非醫療性質，不涉及治療、診斷、藥物使用范圍。心理咨詢不適宜被診斷為精神重癥疾病患者。
禁止與咨詢師發生私人關系：為保證咨詢的有效性及來訪者權益，來訪者與咨詢師需保持單純的咨詢關系，在咨詢之外不發生任何私人聯系（包括但不限于私下聯系、約會、送禮、金錢交易、性關系等有違咨詢倫理的行為）。
生命責任：在咨詢過程中，來訪者需對自己的生命人身安全負責。
關于轉介：前1-4次咨詢有評估性質，基于咨訪關系不匹配及其他原因（身心疾病及不可抗力），咨詢師可以與來訪者商議轉介，以便來訪者能獲得更合適的幫助；若來訪者可提出中止咨詢，中止前需進行一次咨詢。
咨詢時間和收費：
前4次心理咨詢免費，第5次開始200元/次。您可以隨時終止咨詢。
每次咨詢不足60分鐘按60分鐘計費，超過60分鐘以實際發生的時間計費；支付方式為：咨詢前預付費。
咨詢的一般面談時間是每次60分鐘，特殊情況下咨詢時間可以適當延長。
您可以和您的咨詢師或咨詢助理一起商定下次咨詢時間。如果是面詢請您準時在預約時間內到達心理咨詢室接受咨詢；如果是視頻咨詢或電話咨詢請您準時在預約時間內撥打老師的視頻或電話，接受咨詢。
1) 如果您取消預約，請務必在預定好的咨詢時間之前（至少提前24小時），及時通過電話、微信、短信的方式通知。以便咨詢師可以重新安排工作日程。如果未提前24小時取消預約，咨詢將照常收費。
2) 如果您在未取消預約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應延長咨詢時間,此次咨詢仍按標準收費，費用從預先約定的時間起算。
3) 如果咨詢師遲到，15分鐘以內，咨詢時間將向后推遲相應時長；咨詢師遲到超過15分鐘，咨詢師需完成整節咨詢時長，且只收一半咨詢費用。如果當次無法完成，可以協商延后。
4) 以下幾種特殊情況下發生的延遲，不會為此減免費用：
① 咨詢師因為生病、公交事故等不可抗拒因素而遲到；
② 咨詢師遇到突發的危機干預咨詢必須處理，并延遲您的咨詢的開始；
③ 如果此類特殊情況發生，咨詢助理會盡量提早通知到您，以避免您的私人安排受影響。當次咨詢不收費，咨詢師也不需要補做咨詢，咨詢時間另行協商延期進行。
5) 如果咨詢師要取消已經預約好的咨詢時間，我們必須提前至少24小時通知到您，如果違反，則本次咨詢改期進行且不收費。
6) 在有關咨詢時間設定方面，如果您和您的咨詢師有根據情況特殊的約定和要求，可以根據雙方的約定寫明體現在本確認書最后一頁的“未盡事宜”一欄。
關于心理咨詢師的職責和來訪者的權利說明
咨詢過程中，咨詢師的責任、權利和義務：
A. 責任：
1) 嚴格遵守國家有關法律法規；
2) 與來訪者建立平等友好的咨詢關系；
3) 嚴格遵守保密等咨詢行業倫理原則；
4) 向來訪者介紹自己的受訓背景；
5) 承諾為簽署本咨詢確認書來訪者提供心理咨詢、心理輔導服務。
B. 權利：
1) 有權了解與來訪者心理問題有關的個人資料；
2) 有權選擇合適的來訪者；
3) 基于對來訪者負責的態度或咨詢師對自身咨詢工作能力有限性的評估，有權提出轉介或中止咨詢。
C. 義務：
1) 心理咨詢師不得因來訪者的性別、年齡、職業、民族、國籍、宗教信仰、價值觀等任何方面的因素歧視來訪者；
2) 心理咨詢師在咨詢關系建立之前，必須讓來訪者了解心理咨詢工作的性質、特點、這一工作可能的局限以及來訪者自身的權利和義務；
3) 心理咨詢師在對來訪者進行工作時，應與來訪者對工作的重點進行討論并達成一致意見，必要時（如采用某些咨詢方法）應與來訪者達成書面協議；
4) 心理咨詢師與來訪者之間不得產生和建立咨詢以外的任何關系。盡量避免雙重關系（盡量不與熟人、親友、同事建立咨詢關系），更不得利用來訪者對咨詢師的信任謀取私利，尤其不得對異性有非禮的言行；
5) 心理咨詢師必須保證勝任能力，定期參加專業學習和接受督導。
咨詢過程中，來訪者與咨詢師有其相應的責任、權利和義務。
來訪者及其監護人的權利和義務：
A. 權利：
1) 來訪者可以根據個人意愿選擇咨詢師；
2) 對咨詢進程不滿意可要求更換咨詢師或轉介；
3) 對咨詢方案、咨詢收費、咨詢時間有知情權和選擇權。
B. 義務：
1) 遵守咨詢機構的有關規定；
2) 遵守和執行商定好的咨詢方案、咨詢收費、咨詢時間等方面的規則；
3) 來訪者應尊重咨詢師，按照預約時間不失約、不遲到，如有特殊情況請提前至少24小時通知咨詢師。
關于保密
保密資料：即心理咨詢工作中的有關信息，包括個案記錄、測驗資料、信件、其他資料，均屬專業信息，應在嚴格保密的情況下進行保存。
咨詢中雙方不錄音，不錄像，如需錄音、錄像需要雙方協商，并承擔相應的倫理責任。
為保證咨詢效果，咨詢過程會進行錄音或錄像，錄音錄像資料僅供督導或咨詢師個人學習使用，錄音錄像資料會在咨詢結束后1-2個月內刪除，請知悉。
我了解：咨詢中所涉及的我的個人隱私及相關資料，都將受到嚴密保護，不會在任何場合公開。
保密例外
1) 經過我的書面同意
2) 法律規定的例外情況
在下列情況中，您的咨詢師可以不經過您的同意或授權，使用或披露您的個人信息。
① 虐待兒童、老人和殘疾人員：如果您的咨詢師有合理理由相信，有兒童、老人和殘疾人員正被虐待、忽視或壓迫，或者是處于一個受虐待、忽視或壓迫后的狀況中，她/他必須依照法律規定，立即向有關部門報告相關信息。
② 司法或行政程序: 我們將在法律范圍內最大限度保護您的信息。不過，如果是法庭命令我們披露信息，我們不得不提供。如果您被卷入或在考慮一場訴訟，您應該咨詢您的律師以確定法院是否命令我們披露信息。另外，根據我國法律規定，咨詢師的保密性不得與現行國家法律法規沖突。
③ 嚴重威脅到健康或安全：如果您的咨詢師認為您將對自己或他人構成明顯和實質性的嚴重傷害的危機/風險，她/他可以把您的相關機密資料透露給公安機關、潛在的受害者、其他專業人員或您的家人，以防范/阻止此類傷害的發生。
④ 如果您向您的咨詢師傳達您即將對一個或多個明確的受害人實施嚴重的身體傷害或死亡的行為，同時您的咨詢師也確信您的意圖和能力足以實施此類威脅，那么她/他必須依法作出行動，以防范/阻止此類傷害的發生。
3) 對個人隱私作嚴格技術處理后，不涉及具體人物的心理教學、研討及撰寫。
我們所有的專業工作人員都必須遵守同樣的保密規則。所有的咨詢助理也都經過隱私保密規則的培訓，并且承諾未經專業工作人員的批準不會透露任何消息給咨詢以外的人。
我已經閱讀理解并同意上述條款。我對所提供的信息承擔一切法律責任。
本人和/或家屬簽字：
咨詢師簽字：
日 期：