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銅川市耀州區(qū)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)與社會(huì)支持狀況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的各位受訪者：

您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人長(zhǎng)期照護(hù)與社會(huì)支持的學(xué)術(shù)研究，旨在了解您的真實(shí)需求和體驗(yàn)，為完善本地養(yǎng)老服務(wù)政策提供參考。本問(wèn)卷采用匿名方式，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密。您的回答對(duì)我們至關(guān)重要，衷心感謝您的支持與配合！

第一部分：基本信息與健康狀況

1. 您的身份

服務(wù)接受者本人家屬/親屬其他

2. 您的性別

男女

3. 您的年齡

25歲以下26~40歲41~50歲51~60歲60~70歲70~80歲80歲以上

4. 您目前的居住安排

獨(dú)居僅與配偶同住僅與子女同住與配偶及子女同住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與父母同住

5. 您目前的婚姻狀況

已婚有配偶離異喪偶未婚

6. 您目前的勞動(dòng)參與情況？

完全退出勞動(dòng)，在家休養(yǎng)還能干一些力所能及的家務(wù)活還在從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)/工作（有收入）

7. 您目前的工作狀況？

在職，需要請(qǐng)假照顧老人在職，但由其他家人分擔(dān)照顧已離職/退休，專職照顧老人無(wú)業(yè)/務(wù)農(nóng)，時(shí)間較靈活

8. 您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）

退休金/養(yǎng)老金子女供養(yǎng)政府補(bǔ)貼/救助自己勞動(dòng)/儲(chǔ)蓄其他

9. 您認(rèn)為自己目前的經(jīng)濟(jì)狀況如何？

很寬裕比較寬裕一般比較困難很困難

10. 您的日常生活能力

完全自理（無(wú)需幫助）
有些困難（需部分幫助）
完全不能自理（需全部幫助）

吃飯

穿衣

上下床

室內(nèi)走動(dòng)

上廁所

洗澡

11.

您患有幾種被醫(yī)生確診的慢性病？

0種1-2種3種及以上

第二部分：社會(huì)支持狀況評(píng)估

12. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友或鄰居？

沒(méi)有1-2個(gè)3-5個(gè)6個(gè)或6個(gè)以上

13. 近一年來(lái)，您

遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室。住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起。和同學(xué)、同事或朋友住在一起。和家人住在一起。

14. 您與鄰居

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。遇到困難可能稍微關(guān)心。有些鄰居很關(guān)心您。大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。

15. 您與同事

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交。遇到困難可能稍微關(guān)心。有些同事很關(guān)心您。大多數(shù)同事都很關(guān)心您。

16. 從家庭成員得到的支持和照顧

無(wú)
較少
一般
較多
全力支持

夫妻

父母

兒女

兄弟姐妹

其他成員

17. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有（可多選）

無(wú)任何來(lái)源配偶子女其他家人、親戚朋友同事工作單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他

18. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有（可多選）

無(wú)任何來(lái)源配偶子女其他家人、親戚朋友同事工作單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他

19. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式

從不向任何人訴述。只向關(guān)系極為密切的1-2個(gè)人訴述。如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)。主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。

20. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式

只靠自己，不接受別人幫助。很少請(qǐng)求別人幫助。有時(shí)請(qǐng)求別人幫助。有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。

21. 對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動(dòng)參加并積極活動(dòng)。

第三部分：長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)利用與評(píng)價(jià)

22. 您目前是否正在使用或接受過(guò)以下長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)？

居家上門(mén)照護(hù)服務(wù)（如助浴、助餐、護(hù)理等）社區(qū)日間照料中心服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全托服務(wù)家庭病床/醫(yī)療服務(wù)未使用過(guò)任何正式照護(hù)服務(wù)

23. 您使用該服務(wù)（最主要的服務(wù)）的頻率是？

每天每周幾次每月幾次很少，不定期

24. 您對(duì)所接受服務(wù)的總體滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

25. 您認(rèn)為服務(wù)在哪些方面幫助最大？（可多選）

減輕身體病痛/不便減輕家務(wù)負(fù)擔(dān)減輕家人照顧負(fù)擔(dān)提供陪伴聊天，減少孤獨(dú)提供康復(fù)指導(dǎo)其他

26. 您認(rèn)為服務(wù)在哪些方面最需要改進(jìn)？（可多選）

服務(wù)人員專業(yè)性服務(wù)態(tài)度服務(wù)項(xiàng)目種類(lèi)服務(wù)時(shí)間/頻率服務(wù)收費(fèi)情感交流與精神關(guān)懷其他

27. 如果您未使用正式服務(wù)，最主要的原因是？

經(jīng)濟(jì)原因，費(fèi)用太高不知道有這些服務(wù)/如何申請(qǐng)覺(jué)得服務(wù)沒(méi)用/沒(méi)必要子女/家人能照顧，不需要其他

第四部分：社會(huì)支持需求評(píng)估

28. 需求項(xiàng)目

經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)貼或援助

日常家務(wù)幫助（如打掃、買(mǎi)菜）

個(gè)人生活照料（如穿衣、洗澡）

專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練

有人定期探望、陪伴聊天

有機(jī)會(huì)參與社區(qū)活動(dòng)，結(jié)交朋友

獲得有關(guān)養(yǎng)老政策、健康知識(shí)的資訊

為照顧我的家人提供休息和幫助

問(wèn)卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的耐心參與！祝您身體健康，生活愉快！

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