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                    術(shù)前評(píng)估量表-1
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        姓名
        病歷號(hào)
        1. 性別
        2. 年齡
        3. 文化程度
        4. 腫瘤家族史
        5. 術(shù)前合并基礎(chǔ)情況（高血壓、糖尿病、冠心病等）
        6. 吸煙史
        7. 飲酒史
        8. 有無醫(yī)保報(bào)銷
        9. 我覺得比平常容易緊張和著急
        10. 我無緣無故感到擔(dān)心害怕
        11. 我容易心煩意亂或感到恐慌
        12. 我覺得我可能將要發(fā)瘋
        13. 我覺得一切都很好
        14. 我手腳發(fā)抖打顫
        15. 我因頭痛、頸痛和背痛而煩惱
        16. 我感到無力而且容易疲勞
        17. 我感到平靜，能安靜坐下來
        18. 我感到我的心跳很快
        19. 我因陣陣的眩暈而不舒服
        20. 我有陣陣要暈倒的感覺
        21. 我呼吸時(shí)進(jìn)氣和出氣都不費(fèi)力
        22. 我的手指和腳趾感到麻木和刺痛
        23. 我因胃痛和消化不良而苦惱
        24. 我必須頻繁排尿
        25. 我的手總是溫暖而干燥
        26. 我臉紅發(fā)熱
        27. 我容易入睡，晚上休息很好
        28. 我做惡夢(mèng)
        29. 我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我。
        30. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉。
        31. 我覺得一天之中早晨最好。
        32. 我一陣陣哭出來或覺得想哭。
        33. 我晚上睡眠不好。
        34. 我吃得跟平常一樣多。
        35. 我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快。
        36. 我發(fā)覺我的體重在下降。
        37. 我有便秘的苦惱。
        38. 我心跳比平時(shí)快。
        39. 我無緣無故的感到疲乏。
        40. 我的頭腦跟平常一樣清楚。
        41. 我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難。
        42. 我覺得不安而平靜不下來。
        43. 我對(duì)將來抱有希望。
        44. 我比平常容易生氣激動(dòng)。
        45. 我覺得作出決定是容易的。
        46. 我的生活過的很有意思。
        47. 我認(rèn)為如果我死了別人會(huì)生活得好些。
        48. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣。
        49、您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
        50、近一年來您:
        51、您和鄰居:
        52、您和同事:
        53、從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
        54、過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
        55、過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
        56、您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:
        57、您遇到煩惱時(shí)的求助方式:
        58、對(duì)于團(tuán)體（如黨組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您:（只選一項(xiàng)）
        59、近一個(gè)月，晚上上床睡覺通常幾點(diǎn)鐘
        60、近一個(gè)月，從上床到入睡通常需要幾分鐘
        61、一個(gè)月，通常早上幾點(diǎn)起床
        62、近一個(gè)月，每月通常實(shí)際睡眠幾小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）
        63、入睡困難（30分鐘不能入睡）
        64、夜間易醒或早醒
        65、夜間去廁所
        66、呼吸不暢
        67、 咳嗽或鼾聲高
        68、感覺冷
        69、感覺熱
        70、做噩夢(mèng)
        71、疼痛不適
        72、其他影響睡眠的事情，若有，請(qǐng)說明
        73、近一個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己睡眠質(zhì)量
        74、 近一個(gè)月，您用藥物催眠的情況
        75、近一個(gè)月，您經(jīng)常感到困倦嗎
        76、近一個(gè)月，您做事情精力不足嗎
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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