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大學(xué)生視力健康因素分析調(diào)查問卷

尊敬的同學(xué)：您好！為探究影響大學(xué)生視力健康的主要因素。本問卷實(shí)行匿名制，所有收集到的數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密您的個(gè)人信息，問卷填寫無需過度思考，根據(jù)自身實(shí)際情況作答即可。感謝您抽出寶貴時(shí)間支持本次研究！

一、基本信息

1. 您的性別

男女

2. 您的專業(yè)

3. 您的年級(jí)

大一大二大三大四

二、視力基本情況

4. 您的裸眼視力水平

雙眼均≥5.0（正常視力）雙眼均4.6-4.9（輕度視力下降）雙眼均4.0-4.5（中度視力下降）雙眼均<4.0（重度視力下降）雙眼視力不一致（按較差一眼判定，對(duì)應(yīng)上述選項(xiàng)）

5. 您是否佩戴眼鏡/隱形眼鏡

不佩戴僅佩戴框架眼鏡僅佩戴隱形眼鏡兩者交替佩戴

6. 您開始佩戴矯正眼鏡/隱形眼鏡的年齡段

不佩戴（對(duì)應(yīng)第4題A選項(xiàng)）小學(xué)及以前初中高中大學(xué)及以后

7. 您的近視程度

無近視（對(duì)應(yīng)第4題A選項(xiàng)）輕度近視（≤300度）中度近視（301-600度）高度近視（>600度）

8. 您是否有以下眼部不適癥狀

眼干澀眼疲勞視物模糊眼痛畏光流淚無任何不適

9. 您眼部不適的發(fā)生頻率

從不偶爾（每月1-2次）經(jīng)常（每周1-2次）頻繁（每天都有）

三、用眼習(xí)慣

10. 您日均近距離用眼時(shí)長

≤2小時(shí)2-4小時(shí)4-6小時(shí)6-8小時(shí)>8小時(shí)

11. 您每次近距離用眼后，休息情況

不休息1-5分鐘6-10分鐘11-15分鐘15分鐘以上

12. 您是否遵循“20-20-20”用眼法則

完全遵循經(jīng)常遵循偶爾遵循從不遵循

13. 您的主要用眼姿勢（看書/看手機(jī)時(shí)）

坐姿端正（眼睛與書本/屏幕距離≥30cm）彎腰低頭（距離15-30cm）躺著看趴著看邊走邊看

14. 您日均使用電子產(chǎn)品時(shí)長

≤1小時(shí)1-3小時(shí)3-5小時(shí)5-7小時(shí)>7小時(shí)

15. 您使用電子產(chǎn)品的主要用途

學(xué)習(xí)（上網(wǎng)課、查資料、寫論文）娛樂（刷視頻、玩游戲、看劇）社交（聊天、刷社交軟件）兼職/實(shí)習(xí)相關(guān)

16. 您看電子產(chǎn)品時(shí)，屏幕與眼睛的距離

<15cm15-30cm30-50cm>50cm

17. 我會(huì)有意識(shí)地控制自己的近距離用眼時(shí)長

完全不符合

完全符合

18. 我在長時(shí)間用眼后會(huì)主動(dòng)做眼部放松動(dòng)作

完全不符合

完全符合

19. 我使用電子產(chǎn)品時(shí)會(huì)注意控制使用時(shí)長和頻率

完全不符合

完全符合

四、遺傳與環(huán)境

20. 您父親的視力情況

正常（不佩戴眼鏡）輕度近視（≤300度中度近視（301-600度）高度近視（>600度）不清楚

21. 您母親的視力情況

正常（不佩戴眼鏡）輕度近視（≤300度）中度近視（301-600度）高度近視（>600度）不清楚

22. 您直系親屬（父母、兄弟姐妹）中高度近視（>600度）的人數(shù)

0人1人2人3人及以上不清楚

23. 我了解近視具有一定的遺傳傾向

完全不符合

完全符合

24. 我認(rèn)為家族近視史對(duì)我自身視力有一定影響

完全不符合

完全符合

五、飲食、運(yùn)動(dòng)與生活環(huán)境因素

25. 您日均戶外活動(dòng)時(shí)長

≤1小時(shí)1-2小時(shí)2-3小時(shí)3-4小時(shí)>4小時(shí)

26. 您日均運(yùn)動(dòng)總時(shí)長（含各類運(yùn)動(dòng)）

幾乎不運(yùn)動(dòng)0.5小時(shí)以內(nèi)0.5-1小時(shí)1-2小時(shí)2小時(shí)及以上

27. 您每周打球類運(yùn)動(dòng)（如籃球、羽毛球、乒乓球等）的頻率

從不1次及以下2-3次4-5次6次及以上

28. 您日均睡眠時(shí)間

≤5小時(shí)5-6小時(shí)6-7小時(shí)7-8小時(shí)>8小時(shí)

29. 您學(xué)習(xí)環(huán)境（教室、寢室等）的照明條件

非常好（光線充足、柔和，無反光）較好（光線充足，偶有反光）一般（光線適中，無明顯不適）較差（光線昏暗或過強(qiáng)，有反光）非常差（光線嚴(yán)重不足/過強(qiáng)，明顯刺眼）

30. 您在昏暗環(huán)境使用電子產(chǎn)品的頻率

從不偶爾經(jīng)常頻繁

31. 您日常飲食中，富含維生素A、C、E及葉黃素的食物（如胡蘿卜、藍(lán)莓、菠菜等）攝入頻率

幾乎不吃偶爾吃（每周1-2次）經(jīng)常吃（每周3-5次）每天都吃

32. 您日常飲用碳酸飲料的頻率

幾乎不喝偶爾喝（每周1-2次）經(jīng)常喝（每周3-5次）每天都喝

33. 我會(huì)主動(dòng)保證每天有足夠的戶外活動(dòng)時(shí)間

完全不符合

完全符合

34. 我會(huì)堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，包括打球類運(yùn)動(dòng)，助力視力保護(hù)

完全不符合

完全符合

35. 我會(huì)注意保證良好的睡眠，避免因睡眠不足影響視力

完全不符合

完全符合

36. 我會(huì)主動(dòng)選擇照明條件良好的環(huán)境學(xué)習(xí)和用眼

完全不符合

完全符合

37. 我會(huì)有意識(shí)地?cái)z入對(duì)視力有益的食物，減少不利于視力的飲食

完全不符合

完全符合

六、眼部保健認(rèn)知與行為

38. 您對(duì)視力健康保健知識(shí)的了解程度

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

39. 您定期進(jìn)行眼部檢查的頻率

每年1次及以上每2年1次偶爾（3年及以上1次）從不

40. 您主動(dòng)做眼部放松運(yùn)動(dòng)的頻率

每天1-2次每周3-5次偶爾做從不做

41. 您使用眼部護(hù)理產(chǎn)品的頻率

經(jīng)常使用偶爾使用很少使用從不使用

42. 您對(duì)近視防控相關(guān)措施的了解程度

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

43. 我了解正確的眼部保健方法并愿意踐行

完全不符合

完全符合

44. 我會(huì)主動(dòng)關(guān)注自身視力變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)重視

完全不符合

完全符合

45. 我愿意主動(dòng)學(xué)習(xí)近視防控相關(guān)知識(shí)，保護(hù)自身視力

完全不符合

完全符合

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