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                    PICC置管患者出院準備度調查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        

        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
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        知情同意書
        尊敬的病友：
        您好！我們邀請您參加一項關于PICC置管患者出院準備度的調查研究。本問卷旨在了解您對攜帶PICC導管出院的準備情況，以便醫護人員為您提供更有針對性的指導和幫助。
        本問卷填寫約需5-10分鐘。所有資料僅用于學術研究，我們將嚴格保密您的個人信息。您可自愿選擇是否參與，且隨時可以退出研究，這不會影響您后續的醫療服務和護理質量。
        如您同意參與，請簽名確認。
        第一部分：一般資料調查表
        請根據您的實際情況填寫或在相應選項上打“√”。
        2. 您的年齡段：
        3. 您的性別：
        4.  職業狀況：
        5. 您的學歷：
        6. 婚姻狀況：
        7. 居住地：
        8. 是否獨居
        9. 
        家庭住址與醫院的距離：
        10. 患病時長：_________   
        置管時間：_________ 
        置管次數：____________
        第二部分:PICC置管患者出院準備度量表
        填寫說明: 請根據您的真實感受，從1~5分中選擇一個最符合您當前情況的數字，并在相應數字上打“√”。1分表示程度最低（如完全沒準備好、完全不知道、完全不能等），5分表示程度最高（如準備得很好、完全知道、完全可以等）。
        一、生理心理狀況 
        11. 對于出院回家，您的身體準備得怎么樣?1 2 3 4 5
        12. 對于出院回家，您的心理準備得怎么樣? 1 2 3 4 5
        二、導管維護知識  
        13.  您對置管的目的和意義了解多少? 1 2 3 4 5
        14. 您對導管每天需要觀察的內容了解多少?1 2 3 4 5
        15.  您對導管的并發癥了解多少? 1 2 3 4 5
        16.  您對出院后進行導管維護的地點了解多少? 1 2 3 4 5
        17. 您對置管側手臂運動鍛煉的注意事項了解多少?1 2 3 4 5
        18. 您對置管側手臂不宜進行的日常活動了解多少? 1 2 3 4 5
        19.  您對穿衣時的注意事項了解多少? 1 2 3 4 5
        20. 您對沐浴清潔時的注意事項了解多少? 1 2 3 4 5
        三、導管維護能力
        條目 評分
        21.  您能應對穿刺點周圍滲血、滲液嗎? 1 2 3 4 5
        22. 您能識別穿刺點紅腫、硬結、疼痛等癥狀嗎? 1 2 3 4 5
        23.  您能識別穿刺側肢體腫脹嗎? 1 2 3 4 5
        24. 您能應對黏膠造成的皮膚損傷（局部皮膚發紅、瘙癢、皮疹、滲液和水皰等）嗎?1 2 3 4 5
        25.  您能應對敷貼卷邊、潮濕、松動等情況嗎? 1 2 3 4 5
        26.  您能應對導管內回血嗎? 1 2 3 4 5
        27. 您能應對導管意外滑脫、斷裂等情況嗎? 1 2 3 4 5
        28. 您能應對肝素帽意外脫落嗎?1 2 3 4 5
        四、社會支持
        29.  您可以從家人、朋友那里獲得多少情感支持? 1 2 3 4 5
        30. 您可以從家庭、社會中獲得多少經濟支持? 1 2 3 4 5
        31. 您在沐浴、進食等個人照護方面可以獲得多少幫助? 1 2 3 4 5
        32. 您在做飯、洗衣、打掃衛生等家庭事務方面可以獲得多少幫助? 1 2 3 4 5
        33. 出院后，若突然發生導管意外滑脫、斷裂等情況時，您能及時獲得家人、朋友的幫助嗎?1 2 3 4 5
        34. 出院后，若突然發生導管意外滑脫、斷裂等情況時，您可以便利地獲得社區醫護人員的幫助嗎? 1 2 3 4 5
        35.  出院后，您獲取導管維護相關知識的途徑有多少? 1 2 3 4 5
        36.  出院后，您方便每周去醫院進行導管維護嗎? 1 2 3 4 5
        第三部分:問卷填寫情況
        37. 1. 問卷填寫方式:
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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