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大學生家庭情況調查
親愛的同學:
本次問卷僅用于了解家庭基本情況與心理支持需求,所有信息嚴格保密,答案無對錯之分,請根據真實情況如實填寫。
1. 你的性別:
男
女
2. 你的姓名:________ 你的學號:________
二、家庭結構與關系
3. 你目前的家庭類型是:
雙親家庭(與父母共同生活)
單親家庭(僅與父親/母親一方生活)
重組家庭(父母一方再婚)
隔代撫養(與爺爺奶奶/外公外婆生活)
其他:
4. 你是否為單親家庭:
是
否
5. 你與父親的關系如何?
非常親密
比較親密
一般
比較疏遠
很疏遠
6. 你與母親的關系如何?
非常親密
比較親密
一般
比較疏遠
很疏遠
7. 你父母之間的關系如何?
非常和睦
比較和睦
一般
經常爭吵
關系緊張/分居
三、近期家庭重大事件
8. 近半年內,你家是否有直系親屬(父母、祖父母、外祖父母等)去世?
是
否
9. 近一個月內,你是否與家人發生過明顯矛盾或爭吵?
經常有
偶爾有
很少
沒有
10. 最近家里發生的事情,是否對你的情緒/學習造成影響?
影響很大
有一點影響
幾乎沒有
完全沒有
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