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                    不孕患者心理狀態調查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        尊敬的女士:
        您好!首先感謝您能抽出寶貴時間參與此次的問卷調查，為了深入了解您的狀態，更好的提供健康教育。我們需要了解您的下列信息，您的真實情況、想法及感受，這對我們的研究具有重要意義。為了保障您的權益，回答內容均予以保密，希望您根據實際情況填寫問卷的每個項目，您的支持將是本研究成功的關鍵，再次感謝您的合作與支持! 
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        一、一般資料調查表
        （一）一般人口學資料
        1. 您的年齡(歲)
        2. 您的身高（cm）
        3. 您的體重（kg）
        4. 您的民族
        5. 您的文化程度
        6. 您的居住地區
        7. 您的職業
        8. 您的家庭人均月收入
        9. 您的婚姻狀況
        （二）不孕相關資料
        10. 您目前是否有親生子女
        11.  您的不孕年限（自未采取避孕措施開始計算）
        12. 您的不孕原因（可多選）
        13. 您的不孕類型
        14. 您的不孕癥治療情況
        15. 您是否存在家人生育催促
        16. 您的家庭生育支持程度
        二、焦慮自評量表 (SAS)
        【說明】請仔細閱讀以下 20 條文字，根據您最近一星期的實際感受選擇對應選項，每題僅選一個答案。
        17. 我覺得比平常容易緊張或著急
        18. 我無緣無故地感到害怕
        19. 我容易心里煩亂或覺得驚恐
        20.  我覺得我可能將要發瘋
        21. 我覺得一切都很好，也不會發生什么不幸
        22. 我手腳發抖打顫
        23. 我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱
        24. 我感覺容易衰弱和疲乏
        25. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
        26. 我覺得心跳很快
        27. 我因為一陣陣頭暈而苦惱
        28. 我有暈倒發作，或感覺快要暈
        29.  我吸氣呼氣都感到很容易
        30. 我感到手腳麻木和刺痛
        31. 我有胃痛和消化不良的痛苦
        32. 我常常要小便
        33.  我的手常常是溫暖干燥的
        34.  我感覺臉紅發熱
        35. 我容易入睡并且一夜睡得很好
        36.  我做噩夢
        三、抑郁自評量表 (SDS)
        【說明】請仔細閱讀以下 20 條文字，根據您最近一星期的實際感受選擇對應選項，每題僅選一個答案。
        37. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉
        38. 我感到早晨心情最好
        39.  我要哭或想哭
        40. 我晚上睡眠不好
        41. 我吃的和平時一樣多
        42. 我的性功能正常
        43. 我發覺我的體重在下降
        44. 我有便秘的苦惱
        45. 我心跳比平時快
        46. 我無緣無故感到疲勞
        47. 我的頭腦和平時一樣清楚
        48. 我覺得平時做的事情并沒有困難
        49. 我坐臥不安，難以保持平靜
        50. 我對將來抱有希望
        51. 我比平時容易生氣激動
        52. 我覺得我能容易的做出決定
        53. 我覺得自己是一個有用的人，有人需要我
        54. 我的生活過的很有意思
        55. 我認為如果我死了別人會生活的更好些
        56.  我仍舊喜愛自己平時喜愛的東西
        四、匹茲堡睡眠質量指數量表 (PSQI)
        【說明】請根據您近 1 個月的睡眠情況，如實回答以下問題。
        57. 近 1 個月，晚上上床睡覺通常______點鐘
        58. 近 1 個月，每晚入睡通常需要______分鐘
        59.  近 1 個月，通常早上______點起床
        60. 近 1 個月，每夜通常實際睡眠______小時（不等于臥床時間）
        61. 近1個月，因入睡困難(30分鐘內不能入睡) 影響睡眠而煩惱
        62. 近1個月，因夜間易醒或早醒影響睡眠而煩惱
        63. 近1個月，因夜間去廁所影響睡眠而煩惱
        64. 近1個月，因呼吸不暢影響睡眠而煩惱
        65. 近1個月，因咳嗽或鼾聲高影響睡眠而煩惱
        66. 近1個月，因感覺冷影響睡眠而煩惱
        67. 近1個月，因感覺熱影響睡眠而煩惱
        68. 近1個月，因做噩夢影響睡眠而煩惱
        69.  近1個月，因疼痛不適影響睡眠而煩惱
        70. 近1個月，因其它影響睡眠的事情而煩惱:
        71. 近 1 個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量
        72. 近 1 個月，您用藥物催眠的情況
        73. 近 1 個月，您常感到困倦嗎
        74. 近 1 個月，您做事情的精力不足嗎
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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