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農村老年人生活質量與養老資源調查問卷

請填寫真實有效的信息！

1. 調查地點：_________市_________鎮/鄉_________村

2. 村莊編碼

村莊編碼

3. 老人編碼

受訪者編碼

4. 調查信息

調查員編碼
調查員姓名
受訪者電話
受訪者姓氏

5. 您的性別：

男女

6. 您的出生年份（請填寫完整年份）

7. 您的婚姻狀況：

已婚離異喪偶未婚同居

8. 您的最高學歷

未受教育小學初中高中/中專大專大學及以上

9. 您到過最遠的地方：______省______市______縣

10. 您在這個地方一共待了多少天：

11. 您有兒子______人

12. 您有女兒______人

13. 和您共同居住的有_____人

14. 和您共同居住的人中，15歲以下的有______人

15. 和您共同居住的有______

獨居配偶兒子一家女兒一家其他親屬其他非親屬

16. 您配偶年齡______歲

17. 您自己的健康狀況如何？

很健康比較健康一般比較不健康很不健康

18. 您老伴的健康狀況如何？

很健康比較健康一般比較不健康很不健康

19. 您是否患有以下慢性病

高血壓糖尿病心臟病關節炎腦血管病其他無慢性疾病

20. 您住的房子幾層：_______

21. 您住的房子多少平方米：_________

22. 您家里有閑置的房子嗎？

有沒有

23. 您家里閑置的房子有_________平方米

24. 您住在本村兒子有____ 人

25. 您住在本村的女兒有___人

26. 近一年當你需要幫助時主要提供幫助的人是：_________

27. 近一年當你需要幫助時次要提供幫助的人是：_________

28. 您如果以后有機會和村里其他老人住一起集中養老，但需要繳納一定的費用，您愿意嗎？

愿意不愿意

29. 您如果以后有機會和村里其他老人住一起集中養老，但需要繳納一定的費用，您愿意每個月出_________元

30. 如果以后您年齡大了需要人照顧，您覺得誰最有可能照料您？

配偶兒子女兒孫輩親戚鄰居/朋友村集體保姆/護工無人幫助

31.

過去一年您家支出大約是_________ 元

32.

過去一年您家支出中，買肉花了______元

33.

過去一年您家支出中，手機寬帶花了______元

34.

過去一年您家支出中，吃藥打針花了_________ 元

35.

過去一年您家支出中，人情往來花了_________ 元

36. 您2025年總收入約______元

37. 您2025年總收入中，養老金______元

38. 您2025年總收入中，種田收入______元

39. 您2025年總收入中，打工收入______元

40. 您2025年總收入中，家庭土地流轉收入______元

41. 您2025年總收入中，子女孝順給的資助______元

42. 您2025年總收入中，政府種田補貼______元

43. 您2025年總收入中，其他收入______元

44. 您對以后養老的花費準備得怎么樣了？

已有充足的積蓄有部分積蓄，但擔心不夠幾乎沒有積蓄沒有考慮過這個問題

45. 過去一年您孩子平均多少天回來看望您一次？

46. 過去一年，您孩子平均多少天通過電話微信等和您聯系一次？

47. 過去一年，您村平均多少天組織一次文娛活動？

48. 過去一年，村委會或志愿者平均多少天探望您一次？

49. 現在您每天看手機刷視頻的時間是多少小時？

50. 現在您每天打牌或跳廣場舞的時間是多少小時？

51.

現在您每天看電視的時間是多少小時？

52. 現在您每天和街坊鄰居一起聊天的時間是多少小時？

53. 您所在村是否有以下公共服務設施？

日間照料中心老年活動中心幸福食堂文化廣場養老服務隊圖書室以上都沒有

54. 從您家到社區養老服務中心，您步行一般需要多長時間？