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        老年人主動健康調(diào)查問卷

        通過此次調(diào)查,我們旨在了解老年人健康相關(guān)行為和生活方式的現(xiàn)狀及其影響因素,從而為老年人提供更好的健康管理建議和服務。

        本問卷為匿名填寫,您提供的信息將嚴格保密,僅用于本研究的分析,并在研究結(jié)束后銷毀。

        請您按照真實情況填寫,非常感謝!

        1. 性別:
        2. 2. 年齡:___周歲
        3. 3. 身高:____cm 體重:____kg
        4. 4. 戶籍地:_____ 省 ____ 市
        5. 居住地:
        6. 最高教育水平:
        7.您的職業(yè)類型?
        8.您退休前所在單位的性質(zhì)是?
        9.醫(yī)療保險:
        10.月均收入:
        11.婚姻狀況:
        12.居住情況:
        13. 13.子女個數(shù):____ 個
        14.您是否需要照顧孫輩:
        15. 15您主要照顧幾個孫輩?_____ 個 
        16. 您照顧的孫輩最小_______歲______月

        17. 16.您平均每周花多少天照顧孫子女?____天/周; 在照顧的日子里,平均每天花_____小時

        17.照顧孫輩的感受:
        • 很少如此
        • 有時如此
        • 經(jīng)常如此
        • 總是如此
        a. 讓我感到快樂和有成就感 。           
         b. 讓我覺得生活更有意義。
         c. 讓我感到有壓力。
        d. 讓我覺得身體上很累。
        18.是否因照顧孫子女而出現(xiàn)以下情況(可多選):
        19. 您患有以下哪些慢性疾病?(可多選):
        20. 是否使用以下輔助工具?(拐杖、輪椅、導尿管 、座便器)
        21.近一年有無跌倒過
        23. 22. 過去一個月內(nèi),平均每天晚上真正睡著的時間大約_____小時?
        23. 吸煙史:
        24. 有無喝酒習慣?
        25. 健康信息來源:
        26. 有無慢性疼痛:
        27. 疼痛程度:
        疼痛部位(多選):
        30. 您目前掉了_________ 顆牙齒 
        針對缺失的牙齒,您目前有使用以下哪種修復體?
        FRALL衰弱量表
        1. 過去4周內(nèi)大部分時間或所有時間感到疲乏
        2. 在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下,中途不休息爬1層樓梯有困難
        3. 在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下,走完1個街區(qū) (100m)較困難
        4.是否患5種以上疾病?
        5.您最近1年內(nèi)體重下降超過5%?
        衰弱前期老年人主動健康行為意向量表
        • 極不同意
        • 不同意
        • 一般
        • 比較同意
        • 非常同意
        1.我是一個主動健康意識很強的人
        2.我會定期參與各種健康促進活動,如定期鍛煉、健康飲食或健康體檢等
        3.我每天都有為自己安排能夠促進我健康的行為
        4.即使主動健康行為產(chǎn)生疲勞,我仍會堅持
        5.如果我實施主動健康行為,我的身體將會感到很舒適
        6.保持身體的舒適對我來說是非常重要的
        7.如果我實施主動健康行為,將有利于我控制我的疾病
        8.我非常重視對疾病的控制
        9.保持心情的愉快對我來說是非常重要的
        10.我一點也不想給家人帶來負擔
        11.我的家人們非常支持我采取主動健康行為
        12.我的家人對我行為的認可對我來說很重要
        13.醫(yī)生提供了很多有用的建議給我
        14.我非常認同醫(yī)生給我的建議
        15.一個好的環(huán)境會讓我更有可能實施主動健康行為
        16.濃厚的主動健康氛圍讓會促進我實施主動健康行為
        衰弱前期老年人主動健康行為執(zhí)行意向量表
        • 非常不符合
        • 比較不符合
        • 一般
        • 比較符合
        • 非常符合
        A1. 我已經(jīng)知曉適合自己身體狀況的健康食物有哪些功能
        A3. 我已經(jīng)知曉每日優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量
        A4. 我已經(jīng)知曉鍛煉結(jié)合補充蛋白質(zhì)可有效增加肌肉量
        A5. 我已經(jīng)知曉營養(yǎng)素攝入結(jié)合健康生活習慣可預防骨質(zhì)疏松
        A6. .我已經(jīng)知曉功能性鍛煉(如有氧訓練、耐力訓練、力量訓練、柔韌性訓練、平衡訓練等)具體包括哪些活動
        A7. 我已經(jīng)知曉盡早開始及堅持運動以預防骨質(zhì)疏松的重要性
        A8. 我已經(jīng)計劃好日常鍛煉的地點、次數(shù)、強度、運動時長及運動項目
        A9. 我已經(jīng)知曉我所做的鍛煉有哪些益處及風險
        B17. 如果出現(xiàn)久坐或久臥(睡覺除外),我會通過采取措施改善該狀況(如注意時間自我提醒、設置定時鬧鐘等)
        A14. 我已知曉我所患疾病及所服用藥物的注意事項和不良反應
        B8. 如果需要同時服用多種(5 種以上)藥物,我會及時與醫(yī)生溝通,避免藥物之間發(fā)生不良相互作用
        A15. 我已經(jīng)知曉保持口腔衛(wèi)生的重要性
        A16. 我已經(jīng)計劃好每日刷(假)牙的頻次及時間
        A17. 我已經(jīng)知曉刷(假) 牙的標準步驟
        A18. 我已經(jīng)計劃好定期進行口腔檢查B
        10. 如果晚上刷牙后仍想進食,我會盡量避免這樣做,或者在進食后再次刷牙
        B11. 如果出現(xiàn)口腔不適(如牙齒敏感、牙齦萎縮、長期不愈的口腔潰瘍等), 我會及時到專業(yè)牙科進行咨詢和治療
        B12. 如果出現(xiàn)牙齒缺失,我會及時鑲牙或制作義齒
        A20. 我已經(jīng)知曉保持情緒穩(wěn)定和心理健康有助于維持正常的免疫力
        B13. 如果因壓力或情緒問題影響睡眠狀況,我會采取措施嘗試調(diào)整情緒(如深呼吸、冥想、與人傾訴等)
        B15. 如果出現(xiàn)長期且嚴重的精神或心理障礙,我會向?qū)I(yè)人員進行咨詢
        A23. 我已經(jīng)計劃好日常進行認知功能訓練以預防認知功能減退
        B16. 如果出現(xiàn)認知功能的明顯下降(如短期內(nèi)快速惡化、影響日常起居),我會及時去神經(jīng)科或老年科就診進行專業(yè)檢查
        A24. 我已經(jīng)知曉從何處可以獲取可靠的健康知識
        B19. 如果出現(xiàn)非正規(guī)渠道的健康信息資源,我會通過自行搜索或咨詢親友、醫(yī)護人員來判斷其可靠性
        A25. 我已經(jīng)計劃好定期測量體重
        A30. 我已經(jīng)知曉日常預防跌倒的措施有哪些
        B21. 如果我認為自己有可能跌倒,我會采取措施避免跌倒
        B1. 如果遇到聚會就餐,我仍會堅持健康飲食
        B4. 如果出現(xiàn)行動無力、步態(tài)不穩(wěn),我會主動進行提升肌肉力量及平衡力的鍛煉
        B20. 如果出現(xiàn)超過 1 個月的睡眠障礙(如入睡困難、夜醒、早醒、睡眠時間少于 6 小時等), 我會去尋求專業(yè)人員的幫助
        日常生活功能指數(shù)量表
        • 完全自理
        • 有些困難
        • 做不了
        洗澡
        穿著
        如廁
        轉(zhuǎn)移
        大小便控制
        進食
        過去3個月是否有因食欲減退、消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量

        過去3個月體質(zhì)量丟失

        活動能力

        過去3個月是否受到心理創(chuàng)傷或有急性疾病

        精神心理問題
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