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農(nóng)村中老年人就醫(yī)行為家庭調(diào)查問卷

尊敬的受訪同學(xué)：

您好！我們正在進行一項關(guān)于農(nóng)村中老年人醫(yī)療保障與就醫(yī)狀況的調(diào)查。

本問卷采用代理填報方式，由您根據(jù)您對父母或祖輩（45歲以上農(nóng)村戶籍）的了解情況填寫。

本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，不涉及任何商業(yè)用途，匿名填寫，請您放心作答。完成問卷約需5-8分鐘。

您的每一份回答，都是對家鄉(xiāng)老人的一份關(guān)懷。

感謝您的支持！

第一部分：篩選題

A1.您的年級：

大一/大二大三/大四研究生及以上

A2.您與所填報的長輩聯(lián)系頻率：

每天聯(lián)系每周3-5次每周1-2次每月2-3次每月1次及以下

A3.您填報的長輩是：

父親母親祖父祖母其他親屬：______

A4.該長輩的戶籍性質(zhì):

農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)戶口

A5.該長輩的年齡:

45-54歲55-64歲65-74歲75歲及以上45歲以下

A6.該長輩參加的基本醫(yī)療保險類型:

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合/居民醫(yī)保合并后的統(tǒng)稱）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險公費醫(yī)療無醫(yī)保不清楚

第二部分:家鄉(xiāng)醫(yī)保并軌情況

7. B1.您長輩的家鄉(xiāng)在:______省______市______縣/區(qū)

B2.您是否清楚家鄉(xiāng)哪一年開始實施“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌”?

清楚不清楚，但是知道開始的年份區(qū)間完全不清楚

您家鄉(xiāng)具體開始實施“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌”的年份

你家鄉(xiāng)開始實施“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌”的年份所在區(qū)間?

2016-2017年2018-2019年2020年及以后

B3.您長輩目前參加的醫(yī)保全稱是:

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不清楚

第三部分:醫(yī)保滿意度量表

S1.您長輩對醫(yī)保報銷比例的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

S2.您長輩對醫(yī)保報銷范圍（藥品、檢查等）的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

S3.您長輩對報銷手續(xù)便捷程度的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

S4.您長輩對醫(yī)保政策透明度/知曉便利性的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

S5.您長輩對基層醫(yī)療機構(gòu)（衛(wèi)生室/衛(wèi)生院）服務(wù)的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

S6.您長輩對縣級及以上醫(yī)院服務(wù)的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

S7.您長輩對醫(yī)保異地就醫(yī)/報銷便利性的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

S8.總體而言，您長輩對當(dāng)前醫(yī)保制度的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

B4.與并軌前相比，您長輩覺得報銷手續(xù):

明顯簡化了稍微簡化了沒變化更麻煩了不清楚

B5.您長輩對醫(yī)保政策的了解程度:

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

第四部分：長輩健康狀況

C1.該長輩的自評健康：

很好好一般不好很不好

C2.該長輩是否患有以下慢性病？（多選）

高血壓糖尿病心臟病（冠心病、心絞痛等）中風(fēng)關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病胃病慢性肺病癌癥無慢性病不清楚

C3.該長輩同時患有的慢性病數(shù)量：

0種1種2種3種及以上

C4.該長輩是否有日常活動受限（如洗澡、吃飯、走路等需要他人幫助）？

完全自理輕度依賴中度依賴重度依賴完全依賴

第五部分:2025年就醫(yī)行為
以下問題請根據(jù)長輩過去一年（2025年）的情況填寫

D1.過去一年，該長輩是否看過門診?

是否

D2.過去一年，該長輩門診次數(shù):

1-2次3-5次6-9次10次及以上

D3.該長輩最常去的門診機構(gòu)是:

村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心縣級醫(yī)院市級醫(yī)院省級及以上醫(yī)院私立診所

D4.過去一年，該長輩是否住過院?

是否

D5.過去一年，該長輩住院次數(shù):

1次2次3次及以上

D6.最近一次住院，主要選擇的醫(yī)療機構(gòu)是:

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣級醫(yī)院市級醫(yī)院省級及以上醫(yī)院

D7.過去一年，該長輩是否使用過互聯(lián)網(wǎng)問診/在線開藥/在線咨詢?

是（請?zhí)顚懯褂么螖?shù):______次）否

D8.如果沒有使用過互聯(lián)網(wǎng)問診，主要原因是:（多選）

不會用智能手機/App擔(dān)心隱私泄露/誤診覺得沒必要，習(xí)慣線下看病村里沒通網(wǎng)絡(luò)/網(wǎng)速慢子女不在身邊，沒人教其他:

第六部分:就醫(yī)體驗量表
請根據(jù)長輩2025年的就醫(yī)經(jīng)歷進行填寫

E1對門診等待時間的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

E2對醫(yī)生診療態(tài)度的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

E3對檢查/藥品費用的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

E4對住院環(huán)境的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

E5對醫(yī)保報銷流程的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

E6對治療效果的滿意度

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

第七部分:未滿足醫(yī)療需求

F1.過去一年，該長輩是否曾需要看病但因某種原因沒去?

是否

F2.最主要的原因是:（單選）

醫(yī)療費用太高，負擔(dān)不起交通不便，離醫(yī)院太遠沒有家人陪同醫(yī)院排隊太久/掛不上號怕查出大病，不敢去疫情期間怕感染其他:

F3.過去一年，該長輩是否曾醫(yī)生建議住院但未住院?

是否

F4.最主要的原因是:（單選）

住院費用太高無人照顧害怕手術(shù)/治療床位緊張，住不進去其他:

第八部分:家庭基本情況

G1.該長輩的性別:

男女

G2.該長輩的婚姻狀況:

已婚/同居離異/分居喪偶未婚

G3.該長輩的受教育程度:

未受過正規(guī)教育小學(xué)初中高中/中專大專及以上

47. G4.該長輩家庭常住人口:______人

G5.該長輩家庭2025年總收入估算:

低于3萬元3萬-5萬元5萬-8萬元8萬-10萬元10萬-15萬元15萬元以上不清楚

G6.該長輩家庭主要收入來源:（多選）

務(wù)農(nóng)本地打工外出務(wù)工（子女寄回）養(yǎng)老金/低保個體經(jīng)營其他:

G7.從家到最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的交通時間:

15分鐘以內(nèi)15-30分鐘30-60分鐘1小時以上

G8.從家到最近縣級醫(yī)院的交通時間:

30分鐘以內(nèi)30-60分鐘1-2小時2小時以上

第九部分:大學(xué)生信息

H1.您的專業(yè)類別:

經(jīng)濟學(xué)/管理學(xué)醫(yī)學(xué)/公共衛(wèi)生工學(xué)/理學(xué)文史哲/法學(xué)農(nóng)學(xué)藝術(shù)/體育其他:

H2.您是否經(jīng)常向長輩講解醫(yī)保政策、就醫(yī)知識?

經(jīng)常講解偶爾提起很少從不

H3.您對長輩健康狀況的了解程度:

非常了解（經(jīng)常陪同就醫(yī)）比較了解（經(jīng)常通話詢問）一般了解（偶爾關(guān)心）不太了解

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