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Y社區(qū)老年人居家醫(yī)療服務需求-供給匹配調(diào)查問卷

問卷說明
您好，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為了解老年人對居家醫(yī)療服務的需求情況，特開展本次調(diào)查。感謝您在百忙之中填寫問卷。本次調(diào)查采用匿名的方式，會對您個人情況予以嚴格保密，調(diào)查內(nèi)容僅用于本研究分析。答案無對錯之分，請根據(jù)您個人情況進行填寫。由于問卷內(nèi)容較多，在問卷調(diào)查中可以要求調(diào)查員暫停并休息。
再次感謝您的支持與幫助！

第一部分個人基本信息

我的身份

老人本人主要照顧者/家屬

您的性別

男女

您的年齡

1. 老人的性別【單選】

男女

2. 老人的年齡

3. 老人的文化程度【單選】

不識字或較少識字小學初中高中或職專大專本科及以上

4. 老人的婚姻狀況【單選】

從未結(jié)婚已婚離婚喪偶

5. 老人的退休收入【單選】

無收入/低保（月收入低于1500元）1500元-3000元3001元-5000元5001元-8000元8001元以上

6.老人的子女數(shù)量

兒子
女兒

8. 老人現(xiàn)在和誰一起住【可多選】

自己老伴兒女親友保姆其他

9. 老人現(xiàn)在主要由誰照顧【可多選】

自己老伴兒女親友保姆其他

10. 老人和主要照顧者居住的距離是【單選】

一起住同小區(qū)同街道同區(qū)同市其他

11. 老人主要照顧者的照顧能力是否能滿足照料需求【單選】

完全能滿足基本能滿足勉強能滿足基本不能滿足完全不能滿足

12. 老人是否有患有以下疾病【多選】

高血壓冠心病腦卒中糖尿病癌癥風濕病慢性腎病老年慢性支氣管炎抑郁癥或老年癡呆、帕金森病骨關節(jié)炎（炎癥、增生、骨折、椎間盤突出等）其他無任何疾病

第二部分需求-供給匹配調(diào)查
填寫說明:請根據(jù)您的實際情況，在相應數(shù)字上打"√"，1=非常不同意 2=不同意 3=一般 4=同意 5=非常同意【量表題】

一、基礎醫(yī)療類

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

1.我需要居家醫(yī)療服務提供上門健康評估（如：認知功能評估；腦卒中評估；心血管風險評估；心肺功能評估等）

2.我目前得到的上門健康評估服務能滿足需求

3.我需要居家醫(yī)療服務提供上門輔助檢查（如：測量血糖、心電圖檢查、動態(tài)血壓等）

4.我目前得到的上門檢查治療服務能滿足需求

5.我需要居家醫(yī)療服務提供上門換藥服務

6.我目前得到的上門換藥服務能滿足需求

二、專業(yè)護理類

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

7.我需要居家醫(yī)療服務提供上門注射、采血、更換尿管胃管等專業(yè)護理服務

8.我目前得到的專業(yè)護理服務能滿足需求

9.我需要居家醫(yī)療服務提供護理上門指導服務（如：氧氣吸入、霧化吸入、吸痰、鼻飼等護理）

10.我目前得到的護理上門指導服務能滿足需求

三、康復支持類

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

11.我需要居家醫(yī)療服務提供康復評估和個性化康復方案制定

12.我目前得到的康復方案制定情況能滿足需求

13. 我需要居家醫(yī)療服務提供上門指導功能鍛煉、預防跌倒訓練

14. 我目前得到的居家康復訓練指導能滿足需求

15.我需要居家醫(yī)療服務提供上門針灸、拔罐、按摩等理療服務

16.我目前得到的上門康復理療服務能滿足需求

四、健康管理類

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

17. 我需要居家醫(yī)療服務提供定期上門巡診及慢病管理服務

18. 我目前得到的定期上門巡診及慢病管理服務能滿足需求

19. 我需要居家醫(yī)療服務提供送藥上門的配套服務

20. 我目前得到的送藥上門服務能滿足需求

五、應急保障類

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

21. 我需要居家醫(yī)療服務提供應急診療的基礎服務（如：急病時能及時聯(lián)系到社區(qū)醫(yī)生得到指導，快速協(xié)調(diào)急診轉(zhuǎn)運等）

22.我目前得到的應急診療的基礎服務能滿足需求

23. 我需要居家醫(yī)療服務提供老年人常見突發(fā)狀況的預案和培訓服務

24. 我目前得到的突發(fā)狀況培訓服務能滿足需求

六、智慧化便利服務類

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

25. 我需要居家醫(yī)療服務提供APP/小程序預約居家醫(yī)療服務

26. 我目前得到的線上預約服務使用簡單，能滿足需求

27.我需要居家醫(yī)療服務提供健康數(shù)據(jù)自動上傳和遠程監(jiān)測服務

28.我目前得到的健康數(shù)據(jù)自動上傳和遠程監(jiān)測服務能滿足需求

29. 我需要居家醫(yī)療服務提供醫(yī)生能通過線上平臺查看我的實時健康數(shù)據(jù)

30. 我目前得到的醫(yī)生遠程監(jiān)測服務能滿足需求

七、精神與社會支持類

非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意

31. 我需要及時知曉居家醫(yī)療服務提供的服務內(nèi)容及政策更新相關內(nèi)容

32. 我目前得到的信息宣傳和更新服務能滿足需求

33. 我需要居家醫(yī)療服務提供臨終關懷和家屬心理支持指導服務

34. 我目前得到的臨終關懷和家屬心理支持服務能滿足需求

35. 我覺得目前居家醫(yī)療服務的相關費用定價合理能夠承受

第三部分服務優(yōu)化訴求與開放性建議
填寫說明:請根據(jù)您的實際情況進行填寫

1. 您認為社區(qū)居家醫(yī)療服務流程最需要優(yōu)化的環(huán)節(jié)是什么？（如預約、辦手續(xù)、血樣送檢等）

2.您希望社區(qū)通過哪些方式加強居家醫(yī)療服務的宣傳推廣？

3.您對社區(qū)居家醫(yī)療服務配套功能完善的具體建議有什么？（如服務時長、聯(lián)絡渠道、照護培訓等）

4.您認為社區(qū)居家醫(yī)療服務目前最亟需補充的服務內(nèi)容是什么？

5.您對社區(qū)老年人居家醫(yī)療服務的其他意見與建議？

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