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社區老年人養老照護需求調查問卷
您好!這是一份關于社區老年人養老照護需求的調查問卷。我們想了解您的生活情況和養老需求,以便為您和社區其他老年人提供更好的養老服務。請您根據自己的實際情況填寫,答案沒有對錯之分。感謝您的支持與配合!
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60-69歲
70-79歲
80歲及以上
3. 您的文化程度
文盲
小學
初中
高中及以上
4. 您的婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
5. 您的居住方式
與子女同住
夫妻同住
獨居
養老院居住
6. 您的月收入水平
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
7. 您是否患有以下慢性疾病(可多選)
高血壓
糖尿病
心腦血管疾病
關節炎
骨質疏松
慢性呼吸系統疾病
其他
無
8. 您的日常活動能力(飲食、穿衣、洗漱、如廁等)
完全自理
部分自理
無法自理
9. 您目前主要的照護需求有哪些(可多選)
健康監測
慢病管理
康復護理
心理慰藉
生活照料
緊急救援
法律咨詢
文化娛樂
10. 請對您認為最迫切的三項照護需求進行排序
健康監測
慢病管理
康復護理
心理慰藉
生活照料
緊急救援
法律咨詢
文化娛樂
11. 您是否需要他人協助進行藥物管理
完全不需要
偶爾需要
經常需要
完全需要
12. 您是否有定期體檢的習慣
每年1-2次
每2-3年1次
很少體檢
從未體檢
13. 您對自己的健康狀況滿意度如何
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
14. 您的日常照護主要由誰提供
子女
配偶
保姆
社區照護人員
其他親屬
自己照料
15. 您是否使用過社區養老服務
是
否
16. 如果您使用過社區養老服務,主要使用過哪些項目(可多選)
日間照料中心
上門護理
健康講座
助餐服務
助浴服務
文化娛樂活動
康復指導
法律咨詢
17. 您獲取社區養老服務信息的渠道主要是什么
社區宣傳
親友推薦
自主查詢
電視/廣播
報紙/雜志
其他
18. 您每月使用社區養老服務的頻率大概是
1次及以下
2-3次
4-6次
7次及以上
19. 如果您未使用社區養老服務,主要原因是什么
不了解有哪些服務
距離社區服務中心太遠
服務內容不適合自己
價格過高
不需要
其他
20. 您對現有社區養老服務的整體滿意度
非常不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
21. 請對社區養老服務的以下方面進行評價
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
服務人員專業能力
服務效率
服務態度
服務環境
服務價格合理性
22. 您認為現有社區養老服務存在哪些主要問題(可多選)
資源不足
服務項目單一
價格過高
人員專業度不夠
服務時間不合理
宣傳不到位
其他
23. 您希望社區新增哪些養老照護服務
24. 您對優化社區養老照護體系有何建議
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