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        社區老年人信息調查問卷

        尊敬的居民:為更好地為您提供服務,現開展老年人信息登記調查。請您如實填寫,我們將嚴格保密個人信息。
        一、基本信息
        1. 姓名
        2. 性別
        3. 身份證號碼
        4. 年齡
        5. 現實際居住地址
        6. 戶籍所在區域
        7. 本人聯系電話
        二、緊急聯系人信息
        8. 緊急聯系人姓名
        9. 與本人關系
        10. 緊急聯系人電話
        三、日常生活狀況
        11. 居住方式
        12. 生活自理能力
        13. 日常照料來源
        14. 出行能力
        四、健康狀況
        15. 身體健康狀況
        16. 是否患有慢性病
        17. 患有慢性病名稱
        18. 是否有殘疾/特殊困難
        19. 殘疾/特殊困難情況
        20. 近一年是否住院/手術
        21. 住院/手術時間及原因:___年___月 原因:___
        22. 服務需求
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