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                    天一學校\n學生假期心理狀態及家庭動態\n問卷調查
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        親愛的家長和同學，大家好！為了解寒假期間學生的身心狀態及家庭互動情況，便于新學期有針對性地教育關懷，特開展本次問卷調查。請讓孩子或協助孩子根據實際情況填寫，感謝您的支持與配合！
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        1. 學生基本信息
        

        

        學生姓名
        所在班級
        既往重大疾病史
        既往外傷史
        既往手術史
        過敏史
        體質情況（良好/較弱）
        能否正常參加體育鍛煉課程：
        

        

        2. 家庭類型
        3. 寒假期間你每天的平均睡眠時間大約是多久
        4. 你對自己寒假期間以下方面的狀態滿意嗎
        

          

        • 非常不滿意
        • 不太滿意
        • 一般
        • 比較滿意
        • 非常滿意
        

        

        

        
作息規律程度
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
飲食健康狀況
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
學習/閱讀效率
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
體育鍛煉情況
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        5. 寒假期間你主要的情緒狀態有哪些（可多選）
        6. 你認為自己的情緒狀態主要受什么因素影響最大
        7. 你與家人在寒假期間的互動頻率如何
        

          

        • 從不
        • 偶爾
        • 有時
        • 經常
        • 總是
        

        

        

        
一起進餐
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
共同參與活動（如看電影、運動等）
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
交流日常瑣事
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
討論學習/未來規劃
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
發生爭執或矛盾
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        8. 你對寒假期間家庭整體氛圍的感受是
        9. 寒假期間你主要參與的家庭活動有哪些（可多選）
        10. 寒假期間你每天使用電子產品的時間大約是多久
        11. 你覺得電子產品使用對你的假期生活影響是
        12. 寒假期間，你遇到的最大挑戰或困難是什么？你是如何應對的？
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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