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        2026 臨沂圣博患兒預(yù)約登記表

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        1. 患兒姓名
        2. 患兒性別
        3. 患兒年齡(歲)
        4. 患兒戶籍所在地
        5. 醫(yī)保所在地
        6. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話
        7. 請(qǐng)簡(jiǎn)要描述患兒主要原因,相關(guān)核磁結(jié)果、基因結(jié)果等
        8. 患兒腦電圖檢查結(jié)果是否異常
        9. 患兒目前運(yùn)動(dòng)能力水平
        • 完全不會(huì)
        • 偶爾能完成
        • 部分完成
        • 基本完成
        • 完全熟練
        抬頭
        翻身
        獨(dú)坐
        爬行
        站立
        行走
        10. 患兒目前認(rèn)知語(yǔ)言水平
        • 完全不會(huì)
        • 偶爾能完成
        • 部分完成
        • 基本完成
        • 完全熟練
        眼神交流
        聽懂簡(jiǎn)單指令
        模仿動(dòng)作
        叫名反應(yīng)
        說(shuō)單字
        說(shuō)詞語(yǔ)
        說(shuō)短句
        與人簡(jiǎn)單交流
        11. 其他需要說(shuō)明的情況或特殊需求
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