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                    門診患者問卷調查
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        1. 您的姓名：
        2. 您的性別：
        3. 您的年齡：
        4. 您的聯系方式：
        5. 北醫三院ID號：
        6. 是否有食物、藥物過敏史
        7. 身高：
        8. 體重：
        9. 出生年月：
        10. 出生地點：
        11. 工作地點：
        12. 您目前從事的職業：
        13. 近期有無以下情況：
        14. 平時有無以下情況
        15. 有無脅肋脹痛感，有的話在哪邊？
        16. 結婚年齡：
        17. 性生活情況：
        18. 懷孕次數：
        19. 生育次數：
        20. 
        您此次就診需求是什么，有什么不舒服，最想解決什么問題：
        21. 您之前接受過何種治療？是否做過相關檢查？
        22. 月經初潮年齡：
        23. 末次月經時間：
        24. 月經周期（多少天來一次，每次來多少天）：
        25. 
         月經量是否正常（月經顏色是否正常；是否有血塊； 是否痛經；是否腰膝酸軟）：
        26. 
         是否有其它不適（如經前頭痛，失眠，胸脹，手腳冰涼等）？
        27. 
        白帶是否正常？
        28. 
        是否有其它疾病，是否有過手術史，是否有傳染病史？
        29. 跟一般人比起來是否怕冷怕熱，四肢冰冷感？
        30. 
        平常及活動后是否容易出汗：
        31. 
        飲食情況如何：
        32. 飲水情況：
        33. 
        小便情況：
        34. 
        大便情況:
        35. 
        睡眠情況：
        36. 丈夫情況是否正常，若有其他癥狀請告知：
        37. 
        是否有其他不適的情況
        38. 北三食養體質評分情況：
        39. 是否有堅持遵循北三食養飲食方案
        張浩琳醫生簡介：副主任醫師，副研究員，研究生導師，博士后合作導師。國醫大師許潤三學術經驗繼承人，生殖醫學與子代健康全國重點實驗室PI，國家中醫藥管理局中醫藥國際化人才，德國DAAD青年學者，德國夏洛蒂醫科大學訪問學者。致力于結合中西醫，針灸（頰針，腹針，臍針，脈針，耳針），中藥，正骨等多種療法的優勢，治療婦產生殖，神經內分泌疾病，主持國家省部級課題多項，主編專著《婦科名家診治不孕癥驗案集》（獲得2024年十大醫屆好書），發明專利“北三食養”轉化給美迪克醫療公司，幫助上千名患者調節代謝，成功減重。
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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