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        老年糖尿病患者胰島素注射部位輪換依從性調查問卷

        歡迎參加本次調查,本問卷旨在了解老年糖尿病患者胰島素注射部位輪換的相關情況。請根據您的實際情況如實作答,所有答案將嚴格保密。問卷分為一般資料、健康教育相關情況和核心量表三部分,其中核心量表為必填項,健康教育相關情況為可選填項。
        第一部分:一般資料調查表
        1. 性別
        2. 文化程度
        3. 婚姻狀況
        4. 職業狀態
        5. 居住狀態
        6. 家庭人均月收入(元)
        7. 醫療費用支付方式
        8. 身高和體重
        身高:
        體重:
        9. 糖尿病類型
        10. 確診糖尿病時間
        11. 接受胰島素治療時間
        12. 最近一次糖化血紅蛋白值
        13. 糖尿病并發癥
        14. 當前使用胰島素的種類
        15. 每日注射胰島素的次數
        16. 每日使用胰島素的總劑量
        第二部分:健康教育相關情況(輔助調研,可選填)
        17. 對您有幫助的健康教育形式
        18. 參加糖尿病健康教育的頻次
        19. 參加糖尿病健康教育的頻次次數
        20. 接受胰島素注射技術指導的頻次
        21. 接受胰島素注射技術指導的頻次次數
        22. 是否接受過胰島素注射部位輪換的指導
        23. 接受的胰島素注射部位輪換指導來源
        24. 復診時是否接受過注射部位皮膚的檢查
        25. 是否聽說過胰島素注射部位輪換方法或工具
        26. 是否使用過胰島素注射部位輪換方法或工具
        27. 用過的輪換工具/方法
        第三部分:核心量表(必填)
        一、胰島素注射部位輪換知識維度
        28. 您認為可以注射胰島素的部位有
        29. 您認為注射后胰島素吸收速度最快的部位是
        30. 您認為注射后胰島素吸收率最高的部位是
        31. 您認為腹部可注射胰島素的區域是
        32. 您認為上臂可注射胰島素的區域是
        33. 您認為大腿可注射胰島素的區域是
        34. 您認為臀部可注射胰島素的區域是
        35. 您認為注射胰島素時連續2次進針點應至少間隔的距離是
        36. 您認為在同一部位反復注射胰島素的不良反應有
        37. 您認為同一注射點應至少間隔多長時間可再次進行注射
        二、胰島素注射部位輪換態度維度(請根據您的同意程度選擇,1=完全不同意,2=有些不同意,3=不確定,4=有些同意,5=完全同意)
        38. 胰島素注射部位輪換態度
        • 完全不同意
        • 有些不同意
        • 不確定
        • 有些同意
        • 完全同意
        您認為注射胰島素時規律的輪換注射部位對血糖控制有幫助。
        您認為胰島素注射技術指導對您自行注射胰島素時部位輪換有幫助。
        您相信自己掌握足夠的胰島素注射部位輪換知識。
        您希望了解胰島素注射部位輪換的相關知識。
        三、胰島素注射部位輪換行為維度(請根據您的實際行為頻率選擇,1=從不,2=偶爾,3=經常,4=總是)
        39. 胰島素注射部位輪換行為
        • 從不
        • 偶爾
        • 經常
        • 總是
        您每次注射胰島素前會檢查注射部位皮膚情況。
        您每次注射胰島素時會有意識的進行注射部位輪換。
        您每日同一時間的胰島素(如早餐前胰島素)在相同部位內注射。
        您會進行胰島素注射部位的左右輪換。
        您在不同的部位間進行輪換注射。
        您在同一部位內注射胰島素時進行注射點的輪換。
        您每次胰島素的注射點與上一次注射點的間隔≥1cm。
        您在皮膚隆起、硬結、瘀斑處注射胰島素。
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