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                    老年人免費健康篩查活動調查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        尊敬的阿伯/阿嬤：
        您好！為了更好地了解您的健康需求，提高大家的健康意識，現誠摯邀請您填寫這份問卷，您的回答將幫助我們把服務做的更貼心、更實用。所有信息僅用于健康服務和活動改進，請放心填寫。
        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        一、基本信息
        1. 您的年齡
        2. 您通您的性別
        3. 您目前的居住情況
        二、健康狀況與習慣
        4. 您現在有沒有這些“老毛病”？
        5. 最近一個月，有沒有出現下面這些情況？
        6. 平時吃飯口味怎么樣？
        7. 您抽煙或者喝酒嗎？
        8. 平時有沒有做農活？平時有出門活動活動嗎？（比如散步、走路、做操）
        三、參加活動后的想法
        9. 今天是怎么知道有這個免費檢查的？
        10. 今天測量的血壓對您來說有幫助嗎？
        11. 經過今天的檢查，您會不會想去醫院再仔細查一查？
        12. 如果以后每隔3個月都有這樣免費的檢查，您還愿意來參加嗎？
        四、基礎檢查項目
            （以下由志愿者或護士填寫）
        13. 血壓：_________ /_________ mmHg
        身高：_________cm
        體重：_________kg
        BMI:_________
        心率:_________次/分鐘
        是否需要測量血糖：  ?需要       ?不需要
        血糖值：________mmol/L     ?空腹血糖   ?餐后1小時   ?餐后2小時  ?餐后3小時
        14. 您對本次活動有哪些意見或建議？
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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