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                    2026年3月-7月心理咨詢預(yù)約登記表
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                         為了使心理咨詢更有效率，節(jié)約您的時間，希望您在咨詢前能詳細(xì)提供如下資料，我們承諾嚴(yán)格保密。
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        您是通過什么途徑了解心理健康教育中心的心理咨詢
        姓名：
        性別
        學(xué)院
        年級
        輔導(dǎo)員姓名：
        聯(lián)系電話
        聯(lián)系QQ
        本次咨詢形式
        最主要的咨詢主題（可多選）：
        請依據(jù)近兩個星期以來（包括今天）的各種生活狀況，在數(shù)值線上表示你的狀況程度，越往左的表示代表狀態(tài)越好，越往右的表示代表狀態(tài)糟糕，0是沒有，10是非常嚴(yán)重。
        

        

        

        
學(xué)業(yè)方面有困難對很多事情失去興趣
        

        
0
        
10
        

        

        

        

        
很少與人交流
        

        
0
        
10
        

        

        

        

        
睡得更少或更多
        

        
0
        
10
        

        

        

        

        
吃得更少或更多
        

        
0
        
10
        

        

        

        

        
有絕望無助的感受
        

        
0
        
10
        

        

        

        

        
有傷害自己或他人的念頭
        

        
0
        
10
        

        

        

        

        
有想自殺的念頭
        

        
0
        
10
        

        

        

        

        

        可預(yù)約的時段（可多選）：
        

          

        • 9:00-10：00
        • 10:30-11:30
        • 14:00-15：00
        • 15:30-16:30
        • 無空閑時間
        

        

        

        
星期一
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
星期二
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
星期三
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
星期四
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
星期五
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        預(yù)約咨詢師（可多選）
        是否情況緊急
        心理咨詢服務(wù)知情同意書
        本中心資源有限，服務(wù)對象僅限于本校在讀學(xué)生，不收取任何費(fèi)用。
        請按照約定的時間前往咨詢室，如果遲到，不會因此而延長時間。首次咨詢需提前10分鐘到心理中心確認(rèn)或完善信息、了解有關(guān)流程和規(guī)定。（若是線上咨詢，請?zhí)崆?分鐘做好準(zhǔn)備，保障網(wǎng)絡(luò)通暢和環(huán)境的獨(dú)立與安全，確保咨詢更穩(wěn)定有效的進(jìn)行。）
        每次咨詢時間為50分鐘，請勿遲到或缺席，如有事情不能如約前來，請?zhí)崆鞍胩烊∠蚋钠冢ㄟ^QQ或電話告知；如未提前告知，將視作無故失約。無故失約2次，中心將取消你的后續(xù)咨詢安排。
        請不要同時預(yù)約多名咨詢師或頻繁更換咨詢師，否則不能建立持久穩(wěn)定的咨詢關(guān)系，影響咨詢效果。
        成長和改變需要一定的時間，在會談過程中真實(shí)客觀的表現(xiàn)自己即可，對咨詢有任何疑問都可以提出，并與咨詢師討論。具體咨詢次數(shù)由咨詢師和當(dāng)事人根據(jù)問題性質(zhì)與咨詢進(jìn)度共同商定。
        保密是心理咨詢工作最重要的原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。你的個人登記信息及咨詢記錄將嚴(yán)格按照專業(yè)要求和法律規(guī)范進(jìn)行保管。但下述情況不在保密原則之內(nèi)：
        
（1）當(dāng)您有自傷或自殺或傷害他人的危險及您的問題涉及法律責(zé)任時；
        
（2）為了更好的幫助來訪者。咨詢師提出個案討論或者申請督導(dǎo)，僅限專業(yè)場合，同時須隱去來訪者的個人化信息時；
        
（3）若您的狀況需要轉(zhuǎn)介醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或需要通過院系與專業(yè)人員集體協(xié)助時。此時，中心會在盡量維護(hù)來訪者隱私的前提下，調(diào)動一切資源，幫助您渡過危機(jī)。
        為了達(dá)到更好的咨詢效果，你可以做好咨詢前的準(zhǔn)備，如：提前整理個人的咨詢目標(biāo)、對咨詢過程的期待與擔(dān)心、個人成長經(jīng)歷與重大生活事件、近期遭遇的壓力事件等，每次按時赴約。咨詢結(jié)束后請掃碼填寫咨詢反饋表，以便我們從你的角度了解咨詢感受及效果。
        

        心理咨詢的原則是助人自助。咨詢師會陪伴你一起面對問題，與你一起探索內(nèi)心世界的需要、愿望、沖突、困惑等，協(xié)助你自我反思或促成你的改變，但最后做出決定與付諸行動的人是你自己，心理咨詢是促進(jìn)你自我成長的過程。
        

        本人簽名（視同親筆簽名）：
        簽署日期
        請簡要說明你的主要困擾和希望達(dá)成的咨詢目標(biāo)
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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