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                    南寧市江南區羅村小學2026年春季學期學生心理健康調查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
        尊敬的家長：
        您好！非常感謝您參與本次調查。本次調查旨在了解本校學生的心理健康狀況，所有參與者的個人信息和問卷答案將嚴格保密，請你放心填寫真實情況。謝謝配合！
        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        學生班級
        1. 學生姓名
        2. 性別
        3.孩子是否為留守兒童
        4.是否家庭不完整（如：單親家庭，離異家庭，喪偶家庭，孤兒家庭等。）
        5. 最近一年，孩子是否被醫院診斷為抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、神經衰弱、恐怖癥、精神病性障礙、人格障礙、反應性精神障礙、心理生理障礙、其他精神疾病(以醫院診斷證明為準)
        6. 最近一年，孩子是否有過自殺傾向或行為（是指有明確的自殺計劃或行動，比如和其他人討論過在何地點何時間采取何種方式自殺，無故向親朋友好友告別、留遺書。在口頭上以自殺威脅他人以獲得利益或免受懲罰的現象，有可能是孩子習得的控制他人的一種手段，并不肯定是有自殺計劃，需要結合其他信息來分析判斷。）
        6.補充.最近一年，自殺危機干預是否成功或轉介成功 [單選題] 
        7. 最近一年，孩子是否有嚴重自傷、自殘行為
        8. 最近一年，孩子是否有嚴重暴力行為（采取暴力手段，對被害人的身心健康和生命財產安全造成極大的損害，直接危及人的生命、健康與自由的一種行為。）
        9. 最近一年，孩子是否遭遇家庭暴力（指發生在家庭成員之間的，以毆打、捆綁、禁閉、殘害或者其它手段對家庭成員從身體、精神、性等方面進行傷害和摧殘的行為。
        10.您希望學校給予怎樣的幫助?
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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