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白鷺湖小學(白鷺校區)學生家庭基本情況調查表
尊敬的各位家長們:
大家好!
我們即將開啟全新的學習生活。作為教育工作者,我們深知每一位孩子的成長都是獨特的,都充滿了無限可能。因此,為了更好地為孩子提供個性化的教育服務,創造一個更加舒適、和諧的學習環境,我們將進行一次信息統計。也希望經過此次統計能夠與家長們建立更加緊密的聯系。相信,在大家的共同努力下,我們的孩子們一定能夠越來越好。
請大家按照要求如實填寫相關信息,大概需要10分鐘左右完成。所有內容均會保密,僅供內部查看,請各位家長放心填寫,一切都是為了孩子。謝謝大家!??
1.學生姓名
2.性別
男
女
3.學生所在班級(如:一(1)班)
4.學生是否是獨生子女。
是
否
5.現居住家庭住址(縣區—小區—棟—單元—門牌號)
6.學生是否單親家庭(父母一方去世)
是(媽媽去世)
是(爸爸去世)
否
7.學生父親姓名
8.學生父親聯系電話
9.學生父親職業
公務員
事業單位
國企
私企
個體戶
做生意
其他
10.學生與父親親子關系
融洽
一般
緊張
其他
11.學生父親教養方式
權威
民主
溺愛
放任
專制
其他
12.學生母親姓名
13.學生母親聯系電話
14.學生母親職業
公務員
事業單位
國企
私企
個體戶
做生意
其他
15.學生與母親親子關系
融洽
一般
緊張
其他
16.學生母親教養方式
權威
民主
溺愛
放任
專制
其他
17.老師有事聯系誰比較方便(姓名+電話)
18.父母雙方是否超過三個月都不回家在外務工
媽媽是
爸爸是
爸爸媽媽都是
19.學生的家庭構成情況?
普通雙親家庭(父母原配)
單親家庭
離異家庭
重組家庭
隔代撫養
寄養家庭
領養家庭
20.學生開學后和誰生活在一起
孩子和父母一起生活
孩子和父親一起生活
孩子和母親一起生活
孩子和爺爺奶奶或外公外婆一起生活
孩子和其他親戚一起生活
孩子和父母、老人一起生活
孩子和媽媽、繼父(或母親男友)一起生活
孩子和爸爸、繼母(或父親女友)一起生活
21.學生的事主要由誰管
父母一起
母親
父親
爺爺奶奶或外公外婆
其他親戚
繼父或者繼母
22.家庭類型
烈士子女
建檔立卡脫貧戶
低保戶
外來務工子女
孤兒
殘疾學生
殘疾人子女
23.學生與其他主要監護人關系
融洽
一般
緊張
其他
24.其他主要監護人教養方式
權威
民主
溺愛
放任
專制
其他
25.學生身體狀態(可多選)
健康
身體疾病
慢性疾病
體弱
過敏史
醫院心理障礙診斷
其他
26.對學生的評價的個性評價(可多選)
外向
內向
害羞
乖巧
叛逆
沖動易怒
其他
27.孩子社會功能(可多選)
有好友
大多時間獨來獨往
有應對人際沖突的方法
頻繁請假
其他
28.孩子心理治療經歷
沒有去過
去過校外醫療結構,診斷是
29.孩子過往重大事件(可多選)
身體缺陷或重大疾病
學業困難
家庭沖突
師生關系緊張
同學關系緊張或沖突斗毆
重要親人生病或去世
寵物重病或去世
其他
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