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                    慶元縣未成年人成長中心2026年3月心理咨詢預(yù)約登記（以下內(nèi)容保密）
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        一、基礎(chǔ)信息
        1.填寫人身份（單選）:
        2. 2.未成年人姓名:_____________
        3.未成年人性別（單選）:
        4. 4.未成年人年齡:__________歲
        5.未成年人所在年級:
        6.未成年人所在學(xué)校:
        7. 7.聯(lián)系電話:__________________
        二、咨詢相關(guān)信息
        1.預(yù)約咨詢?nèi)掌冢▎芜x）:
        2.期望咨詢時間段（單選）:
        3.咨詢類型（單選）:
        4.咨詢主題（可多選）:
        三、問題描述
        1.請簡要描述未成年人目前面臨的主要心理困擾或問題（可說明問題持續(xù)時間、具體表現(xiàn)、對生活 / 學(xué)習(xí)的影響等）:
        2.此前是否有過心理咨詢經(jīng)歷（單選）:
        四、隱私聲明
        本人知曉慶元縣未成年人成長中心會對本次填寫的所有信息嚴(yán)格保密，僅用于心理咨詢預(yù)約及服務(wù)相關(guān)事宜，不會泄露給第三方。
        本人承諾所填寫信息真實有效。
        填寫人簽名:
        填寫日期：
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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