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社區(qū)文體活動參與與空巢老人孤獨(dú)感調(diào)查問卷

尊敬的爺爺/奶奶：?

您好！本次問卷旨在研究社區(qū)文體活動參與對空巢老人孤獨(dú)感的影響，所有收集到的數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，將嚴(yán)格保密您的個人信息，全程匿名填寫，無需署名。問卷題目均無對錯之分，請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫即可，感謝您在百忙之中抽出時間支持本次研究！

請您根據(jù)自身實(shí)際情況，在對應(yīng)選項(xiàng)前打“√”。

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡：

60-69歲70-79歲80歲及以上

3. 您的文化程度：

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大專及以上

4. 您的健在子女?dāng)?shù)量：

0個1個2個3個及以上

5. 您目前的居住情況：

獨(dú)居僅與配偶居住，子女不在身邊與子女共同居住

6. 您是否有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源（退休金、養(yǎng)老金、子女補(bǔ)貼等）：

有（能滿足日常開支，有結(jié)余）有（僅能滿足基本日常開支）無（完全依靠他人資助）

7. 您的身體健康狀況

非常好（無不適，能正常參與各類社區(qū)文體活動）較好（偶有輕微不適，不影響日常活動）一般（有高血壓等常見慢性病，基本能自理）較差（慢性病嚴(yán)重，需他人協(xié)助）非常差（生活無法自理）

以下題目請您根據(jù)自身真實(shí)需求，在對應(yīng)選項(xiàng)上打“√”。

8. 我需要能緩解孤獨(dú)、提供情感陪伴的社區(qū)文體活動（如談心茶話會、集體觀影等）。

完全不需要不太需要一般比較需要非常需要

9. 我需要適合自身身體狀況、強(qiáng)度適中的文體活動如（如慢走、太極、坐姿健身等）。

完全不需要不太需要一般比較需要非常需要

10. 我需要能學(xué)習(xí)新技能、豐富生活的文體活動（如書法、手工、智能手機(jī)使用教學(xué)等）。

完全不需要不太需要一般比較需要非常需要

11. 我需要能與他人交流互動、拓展社交的文體活動（如棋牌、合唱、集體出游等）。

完全不需要不太需要一般比較需要非常需要

12. 我需要社區(qū)提供活動相關(guān)幫扶（如免費(fèi)場地、簡易器材、接送服務(wù)等）。

完全不需要不太需要一般比較需要非常需要

13.

我希望社區(qū)文體活動能有專人指導(dǎo)，幫助我快速參與、適應(yīng)活動內(nèi)容。

完全不需要不太需要一般比較需要非常需要

14. 目前社區(qū)實(shí)際提供的活動，能滿足您的需求嗎？

完全不能滿足不太能滿足一般比較能滿足完全能滿足

以下題目請您根據(jù)自身實(shí)際參與社區(qū)文體活動的情況，在對應(yīng)選項(xiàng)上打“√”。

15. 您參與社區(qū)文體活動的頻次：

沒有參加一年幾次每月至少一次每周至少一次幾乎每天

16. 您每次參與社區(qū)文體活動的持續(xù)時間：

30分鐘以內(nèi)30分鐘-1小時1-2小時2小時以上

17. 參與社區(qū)文體活動時，您能與其他參與者交流互動：

完全不能不太能一般比較能非常能

18. 您對社區(qū)文體活動的內(nèi)容、安排感到滿意：

完全不滿意不太滿意一般比較滿意非常滿意

19. 您愿意主動向身邊的空巢老人推薦參與社區(qū)文體活動：

完全不愿意不太愿意一般比較滿意非常愿意

20. 家人對您參加社區(qū)文體活動的態(tài)度：

反對無所謂支持非常支持并鼓勵

21. 是否有鄰里或朋友陪同您一起參加活動：

從來沒有偶爾有經(jīng)常有每次都有

22. 社區(qū)工作人員對您的關(guān)懷程度：

很少關(guān)心一般比較關(guān)心非常關(guān)心

以下題目請您根據(jù)自身的真實(shí)感受，在對應(yīng)選項(xiàng)上打“√”。

23. 您覺得缺乏同伴嗎？

從不很少有時經(jīng)常

24. 您覺得被冷落嗎？

從不很少有時經(jīng)常

25. 您覺得沒人可以求助嗎？

從不很少有時經(jīng)常

26. 您覺得孤單嗎？

從不很少有時經(jīng)常

問卷到此結(jié)束，再次感謝您的配合！您的每一個回答都非常珍貴，將幫助我們更好地改善社區(qū)服務(wù)。祝您身體健康，生活愉快，萬事順心！

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