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                    慶元縣未成年人成長中心2026年3月心理咨詢預約登記（以下內容保密）
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        一、基礎信息
        1.填寫人身份（單選）:
        2. 2.未成年人姓名:_____________
        3.未成年人性別（單選）:
        4. 4.未成年人年齡:__________歲
        5.未成年人所在年級:
        6.未成年人所在學校:
        7. 7.聯系電話:__________________
        二、咨詢相關信息
        1.咨詢時間：
        2.預約咨詢日期（3 月雙休日，單選）:
        2.其余時段預約（單選）
        3.期望咨詢時間段（單選）:
        4.咨詢類型（單選）:
        5.咨詢主題（可多選）:
        三、問題描述
        1.請簡要描述未成年人目前面臨的主要心理困擾或問題（可說明問題持續時間、具體表現、對生活 / 學習的影響等）:
        2.此前是否有過心理咨詢經歷（單選）:
        四、隱私聲明
        本人知曉慶元縣未成年人成長中心會對本次填寫的所有信息嚴格保密，僅用于心理咨詢預約及服務相關事宜，不會泄露給第三方。
        本人承諾所填寫信息真實有效。
        填寫人簽名:
        填寫日期：
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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