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                    心理咨詢預約登記表【2026年3月6日】（周五）
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        此表是為了初步了解您對心理咨詢的需求和期待，資料將作保密處理，請放心填寫。
        
備注：此表填寫截止時間為2026年3月4日（周三）17:00。
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        1、姓名：
        2、性別
        3、年齡：
        4、籍貫：
        5、學歷：
        6、婚姻狀況：
        7、聯系方式：
        8、緊急聯系人/監護人聯系方式：
        9、現住址：
        10、預約時間段：
        11、是否首次預約？
        12、形式：
        13、心理困擾：(請大致概述您的心理困擾)
        14、影響：(對生活、工作、學習、身體和情緒狀態的影響)
        15、咨詢期待：(期待咨詢在哪些方面幫到您)
        16、您希望咨詢師的特點：（如語言要求等）
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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