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        社區(qū)2型糖尿病患者用藥依從性與自我管理能力調(diào)查問(wèn)卷

        一、調(diào)查對(duì)象基本信息
        1. 性別:
        2.  年齡:
        3. 文化程度:
        4. 患病時(shí)長(zhǎng):
        5. 婚姻狀況:
        6. 職業(yè)狀態(tài):
        7. 月收入水平
        8. 8. 是否合并其他慢性病(如高血壓、冠心病等):□ 是 □ 否 (若選是,可簡(jiǎn)要填寫:______)
        9. 用藥種類:
        二、用藥依從性調(diào)查(請(qǐng)根據(jù)自身用藥情況如實(shí)選擇)
        10. 請(qǐng)您判斷以下描述與您的實(shí)際情況是否相符:
        • 完全不符
        • 基本不符
        • 不確定
        • 基本相符
        1. 我能嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐,按時(shí)服用降糖藥物/注射胰島素
        2. 我能按照規(guī)定的劑量服用藥物/注射胰島素,不擅自加量、減量
        3. 即使感覺血糖控制良好、身體無(wú)不適,我也會(huì)堅(jiān)持用藥
        4. 我不會(huì)因?yàn)橥浄?注射胰島素,而在下一次擅自加倍劑量
        5. 當(dāng)藥物快用完時(shí),我會(huì)及時(shí)去社區(qū)醫(yī)院、藥店購(gòu)買或復(fù)診開藥
        6. 我不會(huì)因?yàn)閾?dān)心藥物副作用,而擅自停藥或更改用藥方案
        7. 我能根據(jù)醫(yī)生的建議,在飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)整后,配合規(guī)律用藥
        11.  您是否有過(guò)擅自停藥、漏藥、更改用藥劑量的情況?
        12.  若有上述情況,主要原因是(可多選):
        三、自我管理能力調(diào)查(請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)選擇)
        13. 請(qǐng)您判斷以下描述與您的實(shí)際情況是否相符:
        • 完全不符
        • 基本不符
        • 不確定
        • 基本相符
        1. 我會(huì)定期監(jiān)測(cè)自己的血糖(如空腹、餐后2小時(shí)),并記錄結(jié)果
        2. 我能遵循醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師的建議,控制飲食(如控制主食量、少吃高糖高脂食物)
        3. 我會(huì)堅(jiān)持進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉(如散步、太極、慢跑等),每周至少3次
        4. 我會(huì)主動(dòng)了解2型糖尿病的相關(guān)知識(shí)(如病因、并發(fā)癥、護(hù)理方法等)
        5. 我能保持規(guī)律的作息,避免熬夜、過(guò)度勞累
        6. 我會(huì)控制體重,避免超重或肥胖
        7. 當(dāng)出現(xiàn)血糖異常(過(guò)高或過(guò)低)時(shí),我知道如何緊急處理或及時(shí)就醫(yī)
        8. 我能保持良好的心態(tài),積極面對(duì)糖尿病,不焦慮、不悲觀
        14.  您獲取糖尿病相關(guān)知識(shí)的主要途徑(多選題):
        15. 您是否參加過(guò)社區(qū)組織的糖尿病自我管理培訓(xùn)?
        四、補(bǔ)充調(diào)查
        16. 您認(rèn)為提高您自我管理能力最需要的幫助是:______
        17. 您認(rèn)為提高您自我管理能力最需要的幫助是:______
        18. 3. 您認(rèn)為提高您自我管理能力最需要的幫助是:______
        問(wèn)卷到此結(jié)束!再次衷心感謝您抽出寶貴時(shí)間完成本次調(diào)查,祝您身體健康、生活愉快!
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