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                    瀘州市某社區居家老年人慢性疾病共病與社會參與水平問卷調查
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        尊敬的老年人：
        您好！我們是西南醫科大學健康服務與管理專業的研究團隊，正在開展一項關于瀘州市某社區居家老年人慢性疾病共病與社會參與水平的研究。此研究旨在了解大家的健康狀況和社會參與情況，為改善社區老年健康服務提供科學依據。問卷采用匿名形式，您的個人信息和回答僅用于本次研究，嚴格保密。問卷填寫約需10-15分鐘，請您根據實際情況如實作答。非常感謝您的支持與配合！
        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        一、基本信息
        1.	您的性別：
        2.	您的年齡：
        3. 有無配偶
        4.	您的文化程度：
        5.月均收入：
        6.是否獨居：
        7.是否吸煙：
        8. 是否飲酒：
        9.子女探望頻率：
        10.外出頻率
        二、慢性疾病共病情況
        以下是6大類常見慢性病，請選擇您的患病類型（可多選）：
        1.慢性病類型
        三、社會參與水平評估
        請根據您近3個月的實際情況，對以下描述進行評分（0分表示完全不符合，1分表示不太符合，2分表示一般，3分表示比較符合，4分表示完全符合）：
        （一）室內自主參與
        1.	我能獨立做飯。
        2.	我能獨立打掃衛生。
        3.	我能獨立管理自己服藥。
        4.	我能獨立整理個人物品。
        5.	我能獨立使用家中常用電器（如洗衣機、冰箱）。
        6.	我能獨立完成洗漱、穿衣等日常個人衛生行為。
        （二）家庭角色參與
        1.	我會參與家庭重大事項的決策。
        2.	我會幫忙照顧孫輩（若有）。
        3.	我會參加家庭聚會。
        4.	我會與家人分享日常生活中的喜怒哀樂。
        5.	我會協助家人完成一些家務勞動（如洗碗、擇菜）。
        （三）室外自主參與
        1.	我能獨立外出購物。
        2.	我能獨立前往醫院就醫。
        3.	我能獨立乘坐公共交通（如公交、地鐵）。
        4.	我能獨立到公園等戶外場所活動。
        5.	我能獨立前往銀行辦理業務（如存取款）。
        6.	我能獨立到藥店購買常用藥品。
        7.	我能獨立參加社區組織的戶外集體活動。
        （四）社會生活參與
        1.	我會參加社區組織的文化娛樂活動（如廣場舞、書法班）。
        2.	我會參與社區的志愿服務活動（如義務巡邏、幫助鄰里）。
        3.	我會加入興趣小組（如棋類小組、戲曲小組）并參與活動。
        4.	我會與鄰里互相幫助（如代收快遞、幫忙買菜）。
        5.	我會參加社區組織的健康知識講座。
        6.	我會與老朋友定期見面、聊天。
        7.	我會關注社區事務，并提出自己的意見或建議。
        再次感謝您抽出寶貴時間填寫這份問卷！祝您身體健康、生活愉快
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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