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        心理咨詢預約登記表

        尊敬的來訪者:
               你好!歡迎預約心理咨詢和輔導。在正式咨詢前,通過填寫以下問卷,你可以梳理自己對于咨詢的期待與主要的困擾,咨詢師也可以初步了解你的情況。每一位預約咨詢的來訪者都需要回答相同的問題,我會嚴格遵守相關法律法規和《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則(第二版)》。
                溫馨提示:
               1.登記表需本人填寫,如您有家人、朋友需要咨詢請轉給其本人填寫;
               2.不建議同時與兩位咨詢師進行咨詢,如果您正在接受咨詢,請暫緩預約。
        第一步:閱讀心理咨詢協議

               依據《中華人民共和國民法典》《中國心理學會臨床與咨詢心理學工作倫理守則》及相關行業規范,鑒于甲方有心理咨詢需求,乙方具備專業心理咨詢資質,甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用、協商一致的原則,就甲方接受乙方提供的心理咨詢服務事宜,訂立本協議,以資共同遵守。

               一、咨詢內容與方式:甲方就自身心理困擾(如情緒調節、人際關系等)接受乙方咨詢,咨詢方式為面對面,咨詢具體時間、地點、內容由雙方協商確定。
              二、雙方權利與義務:甲方需如實陳述自身情況,積極配合乙方咨詢,按時參與咨詢,如需變更時間需提前24小時通知乙方;有權了解乙方資質及咨詢流程。乙方需提供專業咨詢服務,遵守行業倫理,尊重甲方隱私,有權按約定收取咨詢費用。若甲方無故缺席且未提前24小時通知,需按單次咨詢費用的30%支付違約金;若乙方無故取消咨詢,需提前24小時通知甲方,并退還甲方已支付的對應咨詢費用。
               三、保密條款:乙方對甲方的個人信息、咨詢內容嚴格保密,未經甲方書面同意,不得向第三方泄露。保密例外情形:甲方有自殺、傷害他人風險,或涉及法律規定需披露的情況,乙方可在最低范圍內披露并及時通知甲方。 

               四、協議終止:雙方可協商終止協議;甲方無故缺席2次及以上,乙方可終止協議;乙方因自身原因無法提供服務,需提前3天通知甲方并協助轉介。 本協議自甲方簽字和乙方同意之日起生效,具有同等法律效力。

        1. 咨詢時間和輔導費用方案(可以選單次或周期輔導)
        2. 我已認真閱讀,并理解心理咨詢保密原則及保密例外條款和同意咨詢。
        3. 來訪者錄制視頻:同意咨詢(未成年人則由監護人同意)。
        選擇文件
        第二步:填寫基礎身份與緊急聯絡信息
        4. 以下所提供的信息真實有效。
        5.  姓名(例如張+名字的大寫母)
        6.  性別
        7.  年齡(填寫數字)
        8. 出生日期(例如202603)
        9. 職業
        10. 文化程度
        11. 婚姻狀況
        12.  常用手機號碼
        13. 現居住情況
        14.  緊急聯系人姓名
        15. 與緊急聯系人關系
        16. 緊急聯系人電話
        二、尋求咨詢的原因與期望(主訴)
        17. 您此次尋求心理咨詢的核心困擾是什么?(可多選)
        18. 您的最大困擾是什么問題?
        19. 問題從什么時候開始變得明顯?
        20. 近期是否有具體觸發事件?
        21. 您希望通過咨詢達到什么樣的改變或目標?
        三、當下的生活與情緒狀態
        22. 您最近最常體驗到的情緒是什么?(例如:焦慮、抑郁、暴躁、強迫等)
        23. 該情緒強度(0-10分,0分最低,10分最強)
        24. 最近睡眠情況如何?(可多選)
        25. 最近飲食情況如何?
        26. 目前困擾對您工作/學習/社交的影響程度
        四、個人與家庭背景
        27. 您認為目前家庭氛圍如何?
        28. 您與父母/配偶/子女等重要他人的關系親密程度。0-10分,0分最弱,10分最強。
        29. 當您遇到困難時,您身邊可依靠的社會系統(家人、朋友、同學、老師等)支持力度,0-10分,0分最弱,10分最強。請結合實際情況,選擇對象輸入分值。
        五、健康與風險評估
        30. 目前是否有正在治療的軀體疾病?
        31. 如有,請說明疾病名稱
        32. 近期是否在服用藥物(處方藥/非處方藥)?
        33. 如有,請說明藥物名稱
        34. 過去是否接受過心理咨詢或心理治療?
        35. 是否曾被精神科診斷過心理相關障礙?
        36. 家族中是否有人患有精神心理障礙?
        37. 情緒低落或痛苦時,您是否出現過傷害自己或結束生命的念頭?
        38. 預約咨詢輔導時間(例如:2026年3月1日19:30)
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