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                    關于老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求的調(diào)查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        尊敬的先生/女士：
               您好！我是社會工作專業(yè)的學生，正在進行一項關于“老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求”的學術研究。本問卷旨在了解您家庭中老人的養(yǎng)老需求以及對社區(qū)服務的看法。問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計分析，我們將對您的信息嚴格保密。您的參與對本研究至關重要，感謝您的支持與配合！
        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        1. 您的性別
        2. 您的年齡
        3. 您的婚姻狀況
        4. 您的居住狀況
        5. 您的主要經(jīng)濟來源
        6. 您目前的健康狀況如何
        7. 您目前主要的慢性病數(shù)量
        8. 您日常生活中主要存在哪些困難（可多選）
        9. 您希望社區(qū)提供哪些照料服務（可多選）
        請根據(jù)您的實際需要，對下列服務的需求程度進行填寫
        10. 生活照料類
        

          

        • 非常不需要
        • 不太需要
        • 一般
        • 比較需要
        • 非常需要
        

        

        

        
助餐服務
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
助潔服務
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
助行服務
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
助浴服務
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        11. 醫(yī)療康復類
        

          

        • 非常不需要
        • 不太需要
        • 一般
        • 比較需要
        • 非常需要
        

        

        

        
上門診療
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
健康監(jiān)測
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
陪同就醫(yī)
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
長期護理
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
健康講座
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        12. 精神慰藉與社會參與類
        

          

        • 非常不需要
        • 不太需要
        • 一般
        • 比較需要
        • 非常需要
        

        

        

        
定期探訪/電話問候
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
心理咨詢/疏導
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
社區(qū)文化活動（適合老年人參加）
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
老年人學習課堂（防詐騙，智能設備使用）
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        13. 
        除上述服務外，您最迫切希望社區(qū)（居家）提供或改善的服務是
        14. 您能接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務收費標準大概是多少
        15. 您更傾向于通過哪種方式獲取社區(qū)養(yǎng)老服務信息
        16. 您對社區(qū)現(xiàn)有養(yǎng)老服務設施的滿意程度
        17. 您認為目前社區(qū)居家養(yǎng)老服務存在哪些不足之處
        18. 對于未來社區(qū)居家養(yǎng)老服務的發(fā)展，您有什么意見或建議
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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