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                    老年人心理健康狀況及服務需求調查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
        您好！為了解于田縣老年人心理健康狀況及服務需求，我們開展本次問卷調查。本問卷匿名保密，信息僅用于學術研究，請您如實填寫，感謝您的支持！
        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        1. 您的性別
        2. 您的年齡（歲）
        3. 您的民族
        4. 您的文化程度
        5. 您的職業狀況
        6. 您的醫療付費方式
        7. 您的婚姻狀況
        8. 您的經濟收入（月收入，元）
        9. 您的居住環境
        10. 您是否患有慢性病
        11. 您的生活自理能力
        12. 您日常的社交活動情況
        13. 您與子女/親屬的聯系頻率
        心理健康狀況自評
        14. 本部分請您根據近1個月的實際感受進行評價（1：完全不符合 2：不太符合 3：一般 4：比較符合 5：完全符合）
        

          

        • 1：完全不符合
        • 2：不太符合
        • 3：一般
        • 4：比較符合
        • 5：完全符合
        

        

        

        
我常常感到心情低落、郁悶
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我容易感到緊張、焦慮、擔心
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我晚上經常失眠、入睡困難或早醒
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我對以前喜歡的事情提不起興趣
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我常常感到孤獨、無助
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我覺得自己的記憶力越來越差
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我對生活未來沒有太多期待
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我常常感到身體疲憊，提不起精神
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我與他人交流時感到拘謹、不自在
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        心理健康服務認知與需求
        15. 您是否聽說過心理健康服務？
        16. 您是否認為老年人需要專門的心理健康服務？
        17. 您目前是否有接受心理健康服務的實際需求？
        18. 您是否希望獲取老年人心理健康相關知識？
        19. 您是否愿意參加線下的老年人心理健康講座/團體輔導？
        20. 您是否需要專業人員上門提供心理健康服務？
        21. 您是否希望設立當地老年人心理健康服務熱線
        22. 您是否接受付費享受專業的心理健康服務？
        23. 您是否希望家人一同參與心理健康相關指導服務？
        24. 對于老年人心理健康服務，您還有其他的意見或建議嗎？
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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