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                    老年人心理狀態(tài)與腦功能健康狀況調(diào)查問卷
        
            
        
            
        

                
        
                    
        
                        
                    
        
                    
        
                    
        
                        
        1. 性別
        2. 年齡
        3. 文化程度
        4. 婚姻狀況
        5. 居住方式
        6. 月均收入水平
        7. 既往慢性病史
        8. 日常活動主要陪伴者
        9. 老年抑郁量表
        

          

        • 是
        • 否
        

        

        

        
您覺得生活空虛嗎？
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
您是否常感到厭倦？
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
您覺得未來有希望嗎？
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
您是否大部分時間感到幸福？
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
您是否常感到孤立無援？
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
您是否坐立不安，心煩意亂？
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
您是否覺得記憶力比以前差？
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
您是否覺得活著毫無意義？
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        10. 失落與孤獨(dú)感量表
        

          

        • 完全不符合
        • 不太符合
        • 一般
        • 比較符合
        • 完全符合
        

        

        

        
我感到自己與他人隔絕
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我感到?jīng)]人真正了解我
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我在社交中覺得多余
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我與周圍人沒有共同語言
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我無法融入身邊的圈子
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        11. 生活事件量表
        

          

        • 是
        • 否
        • 對您輕度影響
        • 對您中度影響
        • 對您重度影響
        

        

        

        
配偶/親人去世
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
自己/家人患重病
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
經(jīng)濟(jì)狀況顯著惡化
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
與家人發(fā)生嚴(yán)重矛盾
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
退休/失去工作
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
搬家到陌生環(huán)境
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
社交活動顯著減少
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
被診斷為慢性疾病
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        12. 領(lǐng)悟社會支持量表
        

          

        • 極不同意
        • 不同意
        • 一般
        • 同意
        • 極同意
        

        

        

        
我能得到親戚的支持幫助
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
家人會樂意傾聽我的煩惱
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
遇到困難時有人幫我出主意
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
我有可以信賴的人分享苦樂
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        13. 認(rèn)知功能
        

          

        • 有出現(xiàn)
        • 沒有出現(xiàn)
        

        

        

        
記不住最近發(fā)生的事
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
很難記住約會或社交安排
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
處理復(fù)雜事物（如算賬）時感到吃力
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
學(xué)習(xí)使用新工具/電氣（如智能手機(jī)）有困難
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
記不清月份或年份
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
處理家庭財務(wù)（如交水電費(fèi)）能力下降
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
難以記住服藥時間或劑量
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
說話時找詞困難、表達(dá)不連貫
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        14. 運(yùn)動控制能力
        

          

        • 完全依賴
        • 需要協(xié)助
        • 獨(dú)立完成
        

        

        

        
自主進(jìn)食
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
穿衣穿鞋
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
獨(dú)立如廁
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        15. 學(xué)習(xí)與適應(yīng)能力
        

          

        • 無法完成
        • 需要指導(dǎo)
        • 熟練完成
        

        

        

        
獨(dú)立使用手機(jī)/電話
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
獨(dú)立購買日常用品
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        16. 語言功能
        

          

        • 存在障礙
        • 基本正常
        • 表達(dá)流暢
        

        

        

        
能否清晰回答「今天吃了什么」
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
能否復(fù)述「明天會下雨」
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        
能否理解「請把杯子遞給我的指令」
        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        

        17. 近半年來您的情緒低落，是否影響了日常活動？
        18. 您是否因?yàn)橛浶宰儾疃鴾p少了社交聚會？
        19. 當(dāng)感到孤獨(dú)時，您的睡眠質(zhì)量是否會下降？
        20. 您認(rèn)為身體疾病與心情煩悶之間有關(guān)系嗎？
        21. 獲得家人的關(guān)心后，您的精神狀態(tài)是否會好轉(zhuǎn)？
        
                    
        
                
        
                
            
        
        
        
        
        
        
            
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