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某社區老年人社會參與度與健康狀況調查問卷
尊敬的老年朋友:您好!我們正在進行一項關于“某社區老年人社會參與度與健康”的相關研究,旨在了解社區老年人的日常活動參與情況及其對健康的影響,您提供的信息將幫助我們為提升老年人生活質量提出科學建議。問卷采用匿名方式,所有數據僅用于學術研究,絕不泄露個人信息,問卷大約需要15-20分鐘完成,感謝您的信任與支持!
1. 您的年齡
60-64歲
65-69歲
70-74歲
75-79歲
80歲及以上
2. 您的性別
男
女
3. 您的受教育程度
小學及以下
初中
高中/中專/技校
大專
本科及以上
4. 你目前婚姻狀況
未婚
已婚有配偶
喪偶
離異
其他
5. 您的居住情況
獨居
與配偶同住
與子女同住(含配偶)
與孫輩同住
養老機構
其他
6. 您每月平均收入約為
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000-8000元
8000元以上
7. 您是否患有慢性疾病?
無慢性病
高血壓
糖尿病
冠心病
關節炎/骨質疏松
慢性肺部疾病
其他
8. 您參與志愿類活動的頻率是
每天
經常
有時
偶爾
從不
9. 您參與過哪些類型的志愿服務?
社區巡邏/安全維護
環境衛生保護
鄰里幫助(幫助其他老人)
活動組織協助
政策宣傳
青少年輔導
其他
10. 您平均每周參與志愿類活動的時間約為
幾乎不參加
1-3小時
4-7小時
8-14小時
15小時以上
11. 您參加文體類活動的頻率是
每天
經常
有時
偶爾
從不
12. 您參與過哪些文體類活動
廣場舞/健身操
太極拳/八段錦
棋牌類活動
書法/繪畫
唱歌/戲曲
讀書會/講座
手工制作
體育鍛煉
其他
13. 您平均每周參與文體類活動的時間約為
幾乎不參加
1-3小時
4-7小時
8-14小時
15小時以上
14. 您參與政治類活動的頻率是
每天
經常
有時
偶爾
從不
15. 您參與過哪些政治類活動
參與居民會議
參與社區選舉投票
對社區事務提出建議
參與政策宣傳活動
擔任樓長/居民代表
參與社區議事協商
未參與過任何公共事務
其他
16. 您平均每周參與政治類活動的時間是
幾乎不參加
1-3小時
4-7小時
8-14小時
15小時以上
17. 您如何評價自己目前整體健康狀況
很差
較差
一般
較好
很好
18. 過去一年,您因病住院的次數
0次
1次
2次
3次及以上
19. 您是否能獨立完成以下工作
穿衣
吃飯
室內行走
上下樓梯
購物
20. 您對生活基本上感到滿意嗎
是
否
21. 您是否覺得生活空虛
是
否
22. 您是否常常感到無聊
是
否
23. 您是否覺得自己現在活著沒什么價值
是
否
24. 您對目前生活滿意嗎
非常不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意
25. 您是否經常感到孤獨
從不
很少
有時
經常
總是
26. 您有多少個可以談心或求助的朋友、鄰居或親屬
0個
1-2個
3-5個
6-10個
10個以上
27. 當您需要幫助時,能否及時得到幫助
完全不能
很少能
有時能
經常能
總是能
28. 您參與社區活動的主要原因是
發揮余熱,體現價值
結交朋友,減少孤獨
社區要求或邀請
興趣愛好
其他
29. 您認為影響您參與社區活動的主要因素是什么
身體健康狀況
活動時間不合適
活動內容不感興趣
缺乏同伴一起參加
交通不便
家庭事務繁忙
不知道活動信息
活動收費或需要自費
其他
30. 您希望社區提供哪些類型的活動或服務
更多健康講座和義診
豐富多彩的文體類活動
志愿服務機會
老年人興趣班(手機使用、防詐騙等)
老年餐桌或送餐服務
日間照料服務
心理疏導服務
其他
31. 您認為參加社區活動對您的健康有影響嗎
有很大積極影響
有一定積極影響
沒有明顯影響
有一點負面影響
有很大負面影響
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